Diabetes 1. typu má řadu „nepěkných vlastností“. Jednou z nich je ta, že se docela často a rád sdružuje s nějakou další „příbuznou“ ze skupiny autoimunitních chorob. Logicky se každý zeptá: „Jak je to proboha možné? Mně ta cukrovka docela stačí!“ Je to dáno tím, že diabetes 1. typu je de facto jedním z možných projevů autoimunitního chování organismu.
Tedy chování, kdy imunitní systém omylem ničí vlastní tkáně. Možných cílů takového útoku je mnoho. Jedním z těchto cílů jsou právě v případě diabetu 1. typu beta buňky slinivky břišní. S oblibou používám přirovnání, že imunitní systém je u člověka s autoimunitní chorobou takový „moc ostrý“ pes, který omylem pokouše vlastního majitele.
O autoimunitních chorobách se toho stále mezi lidmi ví jen málo
A přitom jsou tak časté! Nějakou autoimunitní chorobou trpí asi 7 procent populace. Častěji jsou postihovány ženy. Vůbec nejčastější jsou přitom autoimunitní choroby štítné žlázy.
Náš imunitní systém, pokud mám pokračovat v „kynologické terminologii“, musí, jako každý správný vlčák, chodit „na cvičák“. Cvičištěm v případě imunitního systému je brzlík, odborně zvaný thymus. Můžeme si ho také představit jako velmi přísnou školu. Buňky imunitního systému tam místo v lavicích „sedí“ v takovém speciálním pletivu složeném z buněk – učitelů. Žákům jsou předkládány látky, se kterými se mohou v lidském těle setkat (například jsou seznámeni i s inzulínem). Žáci se na ně učí správně reagovat, tedy vlastně nereagovat. Musí se prostě naučit odlišit vlastní od cizího. Na druhou stranu nesmí být ale tolerantní vůči například virům nebo bakteriím, prostě tomu, co by nás mohlo reálně ohrozit. Do výčtu skutečných nepřátel patří ale i vlastní buňky, které se nádorově zvrhly. Žáci, kteří nesprávně odpovědí, dostanou od „učitele“ pokyn, aby spáchaly sebevraždu. Drsné, že? Ale účinné. Jen tak je možné, aby nás na jednu stranu nesužovaly autoimunitní choroby a na druhou stranu aby nás neohrožovala nádorová onemocnění.
Pro případ, že by nějaký „nezvedený“ žák přeci jen proklouzl a volně se pohyboval v naší periferní krvi, existují takové speciální „policejní buňky“, které kontrolují imunitní reakce na periferii. A i přes tento dokonalý systém máme autoimunitní i nádorová onemocnění. Proč? Protože absolutní bezchybnost je prostě v přírodě nemožná. Matka příroda se přitom samozřejmě snaží „vyšlechtit“ jedince na jednu stranu odolné proti infekcím, a na druhou stranu takové, jejichž imunitní systém by nereagoval ani moc, ale ani málo. Používá k tomu, stejně jako „učitelé“ v brzlíku, drsný způsob. Tím způsobem je smrt jedince, který se případně ani nedožije reprodukčního věku, a nebude tak dál šířit svoje geny (protože například zemře na diabetes 1. typu). Jenže zároveň matka příroda vybavila člověka mozkem a ten ho použil třeba k tomu, aby vynalezl inzulín. A tím přírodu pořádně „převezl“. Diabetik se tudíž dnes radostně dožije reprodukčního věku, a pokud je dobře kompenzován – má reálnou šanci prožít plnohodnotný život. Jenže imunitní systém mu nikdo nevyměnil. A tak se může „nezvedený pejsek“ zase někdy utrhnout a napáchat další škodu. Na druhou stranu ale nemusí a může už navždy zůstat způsobně na svém pozemku, kde chytá a zakusuje pouze skutečné vetřelce jako třeba viry chřipky.
K „utržení pejska“ může přispět třeba stres fyzický (včetně nějaké nemoci) nebo i stres psychický. Většinou ale příčinu nezjistíme.
Další autoimunitní choroby, které se s diabetem rádi sdružují
Pokud tedy má pacient diabetes – musíme být trochu víc obezřetní. Mezi další autoimunitní choroby, které se rády s diabetem sdružují, patří již výše zmíněné autoimunitní postižení štítné žlázy (ať už ve smyslu hypotyreózy nebo hypertyreózy) a celiakie, kdy pacient musí dodržovat bezlepkovou dietu. Řeknete si – jak ale být obezřetný? Obezřetní musíme být my, lékaři. Proto pacienta vždy čas od času pošleme na odběr krve, z které v laboratoři vyšetří eventuální přítomnost protilátek proti štítné žláze a střevním strukturám a dále hladinu hormonů štítné žlázy a ještě různé další parametry. Pokud je nález pozitivní, je pacient odeslán například na ultrazvukové vyšetření štítné žlázy nebo v případě podezření na celiakii – na enterobiopsii, kdy se odebere malý kousek z tenkého střeva a z něho se vyšetří, zda je tam nějaké poškození nebo ne. Nasazení bezlepkové diety jen na základě pozitivity protilátek bez ověření enterobiopsií by ale bylo chybou. Někdy si tělo na poslední chvíli pejsánka chytne a hladina protilátek začne klesat. Na druhou stranu, pokud je podezření potvrzeno, je potřeba zahájit léčbu. V neposlední řadě správná léčba přidružené autoimunitní choroby pomáhá i stabilizaci diabetu.
Sponzorováno
Pacientova obezřetnost spočívá v tom, že nebude podceňovat případné další zdravotní obtíže. Je potřeba zdůraznit, že pokud má pacient s diabetem nějaké další zdravotní problémy, je dobré se s nimi bez zbytečného odkladu svěřit svému diabetologovi a ten by měl zvážit, zda se nejedná právě o nějakou přidruženou autoimunitu. Například velká únava, tloustnutí, zácpa jsou příznakem snížené funkce štítné žlázy. Na druhou stranu, každý může být někdy velmi unavený, může začít tloustnout a mít zácpu, a přitom má štítnou žlázu zcela v pořádku. Nicméně pokud jsou obtíže trvalejší a výraznější – vyšetřením se nic nezkazí, zvlášť když se jedná o pacienta s diabetem.
Onemocnění štítné žlázy nebo celiakie ale nejsou jedinými dalšími autoimunitními chorobami. Existují dokonce vzácné tzv. autoimunitní polyglandulární syndromy (APS), kdy se autoimunitně podmíněné choroby sdružují do typických vícečetných kombinací. Diabetes 1. typu se může vyskytovat u APS všech typů. Podrobněji se zmíním o APS I a II.
U APS typu II se autoimunitní postižení nadledvin kombinuje s postižením štítné žlázy a eventuálně diabetem 1. typu (může, ale nemusí být přítomna kompletní triáda těchto nemocí). Tito pacienti mohou mít navíc ještě například postiženu funkci žláz produkujících pohlavní hormony, mohou mít celiakii nebo třeba myastenii gravis (autoimunitně je poškozen nervosvalový přenos). Přesná čísla pro naši populaci nejsou známa, pro USA odhady hovoří asi o 14–20 jedincích z milionu, častěji bývají postiženy ženy středního věku. Přesný typ dědičnosti není znám, nicméně nezřídka syndrom postihuje více členů jedné rodiny, i když může být u nich různě vyjádřen. I u nás takové pacienty máme a dá se říct, že se kompenzace všech chorob daří celkem dobře. Je ale těžké skloubit např. léčbu inzulínem a kortikoidy, které se podávají jako substituce funkce nadledvin, protože tyto látky působí protichůdně – inzulín glykémii snižuje, kortikoidy ji zvyšují. Diabetes se vyskytuje i u části pacientů s autoimunitním polyglandulárním syndromem typu I, který je ale ještě méně častý než typ II. Jedná se o dědičné postižení. Typ dědičnosti byl v tomto případě již odhalen – jedná se o tzv. dědičnost autosomálně recesivní a „na vině“ je mutace (poškození) jednoho genu. V takovém případě, aby člověk onemocněl – musí dostat genetickou dispozici k chorobě od matky i otce, kteří jsou bezpříznakovými nosiči postiženého genu. Je postižen gen umístěný na 21. chromozomu, který se jmenuje AIRE (autoimmune regulator), a tento gen kóduje bílkovinu, která se účastní exprese (přepisu) jiných genů. Protein kódovaný tímto genem se podílí na řízení imunitní odpovědi a na jejím správném vyvážení. Tyto pacienty trápí také kvasinkami vyvolané onemocnění kůže a sliznic, nedostatečnost nadledvin, postižení příštitných tělísek, mohou mít různá autoimunitní onemocnění zažívacího traktu nebo chudokrevnost atd. Tyto kombinace jsou ale naštěstí opravdu raritní.
Tím ale ovšem možný výčet nekončí. Někdy se může stát, že se diabetes sdruží s revmatoidní artritidou nebo třeba roztroušenou sklerózou či jinou autoimunitní chorobou. Zde bývá někdy svízelná léčba s ohledem na to, že mezi léky používané k léčbě těchto chorob patří i kortikosteroidy, které mají, jak už jsem zmínila, hyperglykemizující efekt a už samy o sobě jsou tyto autoimunitní choroby závažné.
A ještě pár slov na závěr
Závěrem musím ale opět zdůraznit, že není nutné strachy nespat, protože je možné dostat k cukrovce nějakou další autoimunitní chorobu. Pouze je dobré o této možnosti vědět. Na druhou stranu si člověk po přečtení těchto informací alespoň uvědomí, jak významnou skupinu chorob autoimunitní onemocnění představují, a to jsem zdaleka nejmenovala všechny dosud známé nemoci tohoto původu. Nicméně povědomost o nich na veřejnosti je nevalná, dílem i proto, že se jim nedostává takové mediální pozornosti jako jiným metlám lidstva. Tím myslím třeba nádorové choroby. Určitě je ale potřeba se věnovat intenzivně jejich výzkumu.
Možná si řeknete – a tak proč se paušálně nepoužívají u těchto chorob léky tlumící imunitní systém? Tyto léky se u některých forem autoimunitních chorob samozřejmě používají, ale ne zatím třeba u diabetu (maximálně v klinickém výzkumu). Jejich vedlejší nežádoucí účinky totiž zahrnují zvýšené riziko infekcí a třeba i vznik nádorového bujení. A to rozhodně není o co stát. Proto je snaha vyvíjet takové látky, které by uměly přesně cíleně potlačit jenom ty „poblázněné“ imunitní buňky a měly minimální nebo ideálně žádné vedlejší nežádoucí účinky. To je ale až hudba budoucnosti.
Sponzorováno
Autor: Doc., MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D., Pediatrická klinika UK 2.LF a FN Motol
Autor článku
Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost
Štítky: Autoimunitní onemocnění, Cukrovka
Přečtěte si také naše další články