Obsah článku
- Induratio penis plastica, známá také jako Peyronieho choroba, je onemocnění, které postihuje mužský penis.
- Jde o tvorbu fibrózních plaků (zatvrdlin) v tunica albuginea, což je vazivová tkáň obklopující topořivá tělesa penisu.
- Lékař obvykle provede fyzikální vyšetření a může doporučit ultrazvuk ke zhodnocení rozsahu fibrózních změn.
- Induratio penis plastika může u některých mužů časem zhoršit kvalitu života, zejména pokud je spojena s bolestí nebo ztrátou sexuální funkce. Časná diagnostika a léčba mohou pomoci zmírnit příznaky a zabránit progresi onemocnění.
Plastická indurace penisu (morbus Peyronie) je onemocnění, které postihuje muže ve věku již od třiceti let výše. S věkem jeho četnost stoupá. Pacientovi způsobuje často značné fyzické i psychické utrpení. Léčba vyžaduje trpělivost pacienta i lékaře, znalosti o limitech účinnosti jednotlivých léčebných metod a umění správné indikace léčby u konkrétního pacienta. Článek je zaměřen zejména na medikamentózní možnosti terapie morbus Peyronie, zmiňuje také možnosti fyzikální a operační terapie.
Induratio penis plastica
Induratio penis plastica je nonmaligní onemocnění, pojmenované na počest známého francouzského chirurga jménem Francois Gigot de la Peyronie. Ten v roce 1743 popsal tři pacienty s jizevnatou tkání, která způsobila ohnutí penisu směrem vzhůru během erekce.
Fibrózní neelastická tkáň prostupující zejména tunica albuginea kavernózních těles způsobuje typické symptomy:
- hmatné ložisko, nazývané někdy Peyronieho plak,
- bolest při erekci,
- abnormální zahnutí penisu při erekci dorzálně, ventrálně či laterálně – dle lokalizace ložiska,
- poruchu erektivity – erektilní dysfunkci.
Plak kolem celého obvodu penisu (cirkumferenciálně) může vést k zúžení penisu se snížením rigidity penisu při erekci distálně od plaku:
– „bottlenecking“ – při erekci nabývá penis tvaru lahve s širokou bazí a úzkým hrdlem,
– „hourglass deformity“ penis při erekci nabývá tvaru přesýpacích hodin.
Podobně jako u jiných onemocnění je zde několik možností klasifikací plastické indurace penisu. Pro příklad uvádím modifikovaný Kelamiho systém, vycházející z možností klinického hodnocení při vyšetření pacienta.
1. stupeň: angulace do 30O a/nebo palpovalelný plak o průměru do 2 cm.
2. stupeň: angulace mezi 300až 600 a/nebo palpovatelný plak 2-4 cm velký.
3. stupeň: angulace více než 600 stupňů, a/nebo palpovatelný plak více než 4 cm v průměru.
Etiopatogeneze
Etiopatogeneze Peyronieovy choroby není zcela jasná. Devinova teorie z roku 1988 vychází z předpokladu iniciace procesu tvorby plaku mechanickým poraněním tkáně. Předpoklad je založen na tom, že většina plaků je lokalizována na dorzální či ventrální ploše a vždy je spojena se septem kavernózních těles. U geneticky predisponovaných mužů, kde může být snížená elasticita vláken tunica albuginea, může tlak na tato vlákna vést k delaminaci či prasknutí cirkulární vrstvy vláken uvnitř tunica albuginea. U mužů s morbus Peyronie byla prokázána kvalitativní a kvantitativní redukce produkce elastinu uvnitř tunica albuginea. Snížení elasticity může vést ke snížení tolerance k mechanické zátěži.
Po poranění tkáně je proces hojení provázen proliferací fibroblastů a depozity extracelulární matrix. To je okamžik ztráty rovnováhy mezi tvorbou a remodelací jizvy. Tvorba jizvy či tvorba extracelulární matrix převýší degradaci v důsledku abnormální aktivity fibroblastů, změny procesu remodelace či obojího najednou. Peyronieova choroba proto může být považována za postižení hojivosti rány, podobně jako tvorba hypertrofických jizev či keloidů, kde je mechanické poranění také epigenetickým faktorem aktivujícím onemocnění tkáně. V jizvě může docházet k depozici kalcia, onemocnění se pak stává rezistentním ke konzervativní terapii.
Tolik ve stručnosti k symptomatologii a etiopatogenezi onemocnění.
Léčbu morbus Peyronie, která je hlavním tématem tohoto článku, lze dělit na medikamentózní a operační.
I. Medikamentózní terapie
Historie: lázeňské kůry v Barége, rtuťové masti, v 18. století jód, arsén, kafr.
Současnost: transfer energie různého charakteru – ionizační záření, ultrazvuková energie, krátkovlnná diatermie, laserová terapie, terapie extrakorporeálními rázovými vlnami.
V praxi se většinou začíná perorální terapií. V roce 1948 popsali Scott a Scardino efekt tokoferolu (vitamin E) založený na jeho antioxidačních schopnostech. Terapie pro své nízké náklady a minimální rizika byla široce akceptována, i když nikdy nebyla k dispozici kontrolní skupina srovnávající výsledek léčby s přirozeným průběhem nemoci.
V roce 1959 Zarafonetis a Horrax studovali efekt „potassium aminobenzoátu =“POTABA“ jako systémově působícího léku. Substance byla FDA označena jako lék „s možným efektem“ na Peyronieho chorobu, sklerodermii, dermatomyositis a pemfigus. Mechanizmus účinku spočívá patrně ve zvýšení utilizace kyslíku ve tkáni a zvýšení účinku monoaminooxidázy se současným poklesem serotoninu, který je považován za příčinu fibrogeneze. Relativně vysoké náklady, vedlejší účinky (zejm. gastrointestinální) snižovaly compliance léčby a tím i nadšení pro další terapii tímto lékem.
V roce 1992 popsal Ralph své zkušenosti s perorálně podávaným tamoxifenem. Dobré výsledky byly zejména u pacientů s méně rozsáhlými nálezy. Předpoklad účinku léku byl v facilitaci uvolňování TGF-beta faktoru („transforming growth factor“) z fibroblastů. Tento faktor hraje ústřední roli v regulaci imunitní zánětlivé odpovědi a reparaci tkáně po deaktivaci makrofágů a T lymfocytů. Tento typ terapie je zejména zajímavý ve světle lepšího pochopení tvorby plaků. Výsledky dlouhodobé léčby u větších skupin pacientů nejsou ještě k dispozici.
Léčba prokarbazinem nepřinesla očekávané výsledky. Tento lék je užíván k léčbě Hodgkinova lymfomu, jde o toxické alkylující agens. Oproti počátečním dobrým výsledkům při terapii Dupuytrenovy kontraktury nebyl prokázán prospěch pro pacienty s morbus Peyronie.
Perorální terapie kolchicinem byla prezentována v nekontrolovaných studiích. Lék indukuje aktivitu kolagenázy a snižuje syntézu kolagenu. Svou vazbou na tubulin jej depolymerizuje a inhibuje motilitu a adhezivitu leukocytů. Inhibuje mitózu buněčnou přerušováním vláken mitotických vřetének a blokuje metabolismus kyseliny arachidonové, čímž snižuje chemotaxi a zánětlivou odpověď tkáně. Interferuje také s transcelulárním pohybem protokolagenu. Po terapii bylo v jedné studii (Akkus 1994) popsáno sonograficky definovatelné zmenšení plaků o 50 % u skupiny 19 pacientů.
Sponzorováno
Injekční podání steroidů (dexametazon) do plaku popsali Winter a Khanna již v r. 1954. Předpoklad protizánětlivých účinků a snížení syntézy kolagenu byl příčinou používání této terapie, která vedla ke změnšení plaku a snížení bolesti při styku, ale bez statisticky významných rozdílů oproti skupině pacientů bez terapie („natural history of the disease“). Podobně byl užíván též triamcinolon, se zlepšením u 33 % pacientů (skupina 45 pacientů). Opět je nutno říci, že nejlépe reagovali pacienti věku do 50 let, s malými, diskrétními, ohraničenými plaky.
Dalším hormonem, který byl užíván k injekční léčbě do plaku byl parathyreoideální hormon. Racionálním zdůvodněním pro terapii bylo zvýšení produkce kolagenolytického faktoru v kosti po tomto hormonu. Předpoklad snížení syntézy kolagenu a podpory jeho degradace v plaku se klinicky nepotvrdil.
Purifikovaná klostridiová kolagenáza byla studována in vitro Gelbardem v r. 1982 na excidovaných Peyronieových placích. V roce 1993 byla publikována studie s kolagenázou in vivo se skupinou 49 mužů. Dle Kalamiho klasifikace pacienti s 1. stupněm postižení zaznamenali zlepšení ve 100 %, s 2. stupněm 36 % zlepšení, s 3. stupněm 13 % zlepšení. Nebyly popisovány žádné vedlejší účinky. Tento typ terapie se zdá být slibný a prošel multicentrickými studiemi FDA, ovšem v českých podmínkách – dávky kolagenázy od 6000 j. (1.st.) po 14000 j. (3.st.) bude asi rutinně obtížně dostupný.
Orgotein – protizánětlivý metalloprotein s předpokládanou aktivitou superoxidové dismutázy byl studován v Evropě. Léky byl podáván injekčně do plaku, zlepšoval sexuální funkce a zmenšoval plak. Byl také podáván pomocí iontoforézy. Pro toxicitu bylo však jeho používání zastaveno.
Verapamil – antagonista Ca byl použit injekčně do plaku v r. 1994. Bylo zaznamenáno zlepšení bolestivých symptomů, mírné zlepšení deformity, zlepšení sexuálních funkcí asi u 75 % pacientů a nebyly zaznamenány akutní či chronické vedlejší účinky. Teoretický podklad pro užití Verapamilu spočívá v experimentech, které prokázaly, že exocytóza extracelulárních molekul matrix včetně kolagenu, fibronektinu a glykosaminoglykanů – primárních komponent Peyronieových plaků je proces dependentní na kalciových iontech. Jsou-li fibroblasty vystaveny antitubulárně působícímu agens a kalciovému antagonistovi in vitro, dochází ke změně tvaru buňky, a tato morfogenetická změna vede ke změně fenotypu sekrece proteinů.
To se manfestuje zvýšenou sekrecí kolagenázy extracelulární matrix a sníženou syntézou a sekrecí kolagenu a fibronektinu. U studií na menších počtech pacientů (27 mužů) byly prokázány dobré efekty zejména na snížení bolestivosti (96 %), zlepšení deformity (85 %), zlepšení rigidity peinisu distálně od plaku (74 %) a zlepšení sexuální „performance“ u 89 % mužů.
Objektivní diagnostická kriteria před a po terapii byla: dopplerovská farmakodynamická duplexní vyšetření s hodnocením pefúze penisu, rozsahu a denzity plaku. Tato vyšetření lze doporučit k objektivnímu hodnocení stavu pacienta před léčbou i k hodnocení výsledků léčby obecně.
Dalším lékem, použitým k terapii morbus Peyronie, byl beta-aminopropiontril, silný kolagen „cross link“ inhibitor. Váže se ireverzibilně na enzym lysil oxidázu, která odpovídá za křížení fibril kolagenu, a tím brání normální kolagenové fibrogenezi. Výsledky léčby však nebyly signifikantní.
Potenciální využití interferonů k injekční léčbě do plaků při morbus Peyronie bylo demonstrováno poprvé ve studii z roku 1991 (Duncan et al.) in vitro, kdy byly kultivovány fibroblasty z plaků spolu s interferony alfa-2B, beta-Ser17 a gama. In vitro studie ukázaly, že interferony normalizují aktivitu fibroblastů u pacientů s keloidy a sklerodermií. U fibroblastů z Peyronieových plaků interferony snižovaly jejich proliferaci v závislosti na dávce, snižovaly produkci extracelulárního kolagenu, a zvyšovaly produkci kolagenázy.
Dalšími možnostmi, které mohou terapeuticky ovlivnit průběh Peyronieovy choroby jsou kombinace kolchicinu, vinblastinu, interferonů, verapamilu a nifedipinu, které byly testovány in vitro. Tato „multimodalita“ terapie (kupř. kombinace verapamilu a kolagenázy, kombinace perorální a injekční léčby do plaku) mohou být indikovány jako neoperační postup, který může přinést zlepšení nebo alespoň stabilizaci postižení. V pokročilých případech, kdy není odpověď na konzervativní terapii, je indikováno operační řešení.
II. Operační terapie
Pokud medikamentózní, případná fyzikální léčba a doba léčení ukazují, že konzervativní terapie nemá odezvu, je nutno zvážit operační řešení morbus Peyronie.
Velmi důležité je podrobné vysvětlení možností operační léčby u konkrétního pacienta a důkladné zvážení všech pozitiv a negativ, které operační terapie přináší. Je to nejlepší prevence nespokojenosti pacienta, který si často od operačního výkonu slibuje nereálné výsledky.
Před operačním výkonem je třeba zvážit zejména tato kritéria:
- Onemocnění není v akutní zánětlivé fázi a je stabilizováno nejméně po dobu jednoho roku.
- Není přítomna progrese deformace, sexuální dysfunkce či obojího po dobu nejméně posledních 3 měsíců.
- Je evidentní sexuální dysfunkce při koitu, či již při vaginální imisi penisu.
Výše zmíněné diagnostické metody – farmakodynamická dopplerovská sonografie, ev. RTG vyšetření mammografickou technikou mohou přinést velmi užitečné informace. U pacienta s jednoznačně kalcifikovanými plaky je konzervativní terapie často jen dobou čekání na indikaci k operační léčbě.
Operačních postupů je celá řada, jmenují se často podle svých autorů : Nesbitova operace, modifikovaná Nesbitova operace s plikací, excize plaku a náhrada autologoním štěpem, operace podle Yachii, modifikovaná operace podle Yachii s užitím autologního štěpu, incize či excize plaku s náhradou syntetickýcm štěpem a nakonec implantace penilní protézy (implantátu) s manuální modelací penisu („cracking“).
Sponzorováno
Závěrem lze říci, že základním přístupem k pacientovi s morbus Peyronie v ambulantní praxi by mělo být trpělivé vyslechnutí pacienta, klinické vyšetření a zvážení dalších dignostických a terapeutických možností se znalostí věci při individuálním přístupu k pacientovi.
Co si dále přečíst na toto téma?
Studie a zdroje článku
- Surgical treatment of induratio penis plastica (Peyronie's disease) with a corpus cavernosum graft Autor: S Medgyesi
Sponzorováno
Autor článku
Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost
Štítky: Intimní problémy
Přečtěte si také naše další články