Cévní mozková příhoda (CMP, iktus) – příznaky, příčiny, léčba, rehabilitace 4.83/5 (29)

• Cévní mozková příhoda, známá také jako mrtvice, je akutní onemocnění mozku, které nastává, když je přerušen nebo zablokován krevní oběh v mozku. To může mít vážné důsledky pro zdraví a schopnost jedince vykonávat běžné denní aktivity. Cévní mozková příhoda může být buď ischemická, což znamená, že je způsobena zablokováním cévy, nebo hemoragická, kdy dojde k prasknutí cévy.
• Zde jsou hlavní příznaky cévní mozkové příhody: Ztráta síly nebo necitlivost v obličeji, paži nebo noze na jedné straně těla. Náhlá ztráta zraku nebo rozmazané vidění na jednom nebo obou očích. Zmatenost, potíže s mluvením nebo porucha řeči. Náhlá silná bolest hlavy bez zjevného důvodu. Náhlá dezorientace, neschopnost udržet rovnováhu nebo chůze.
• Rychlá lékařská pomoc je nezbytná při podezření na cévní mozkovou příhodu, protože rychlá léčba může zvýšit šanci na uzdravení a minimalizovat trvalé poškození mozku. Léčba může zahrnovat podávání léků, které rozpouštějí krevní sraženiny (pouze u ischemické příhody) nebo chirurgický zákrok (v případě hemoragické příhody).
• Rizikové faktory pro cévní mozkovou příhodu zahrnují vysoký krevní tlak, kouření, vysoký cholesterol, cukrovku, obezitu, stáří a genetické faktory. Prevence může zahrnovat zdravý životní styl, jako je zdravá strava, cvičení, kontrola krevního tlaku a vyvarování se kouření.
• Je důležité, aby se lidé se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody a jejich rodiny stále věnovali prevenci a byli si vědomi příznaků, aby mohli rychle jednat, pokud se taková situace vyskytne.

Cévní mozková příhoda (CMP) je charakterizována jako rychle se rozvíjející příznaky ložiskové poruchy funkce mozku trvající více než 24 hodin nebo vedoucí k úmrtí, které nemají jinou zjevnou příčinu než cévní onemocnění mozku. To je definice dle WHO.

Jaké jsou typy CMP?

• Ischemické CMP – na podkladě uzávěru mozkových tepen. (80%)
• Mozkové krvácení – do mozkové tkáně, na podkladě protržení mozkové tepny. (15%)
• Subarachnoidální krvácení – mezi mozkové pleny, na podkladě protržení cévní dysplázie. (5%)

Mozková ischemie – možné příčiny u mladých osob

• Trombotický uzávěr tepny při užívání perorálních kontraceptiv (dnes již relat. bezpečnost, CAVE migreničky, event. protrombofilní stavy, vrozené defekty srdečního septa, diabetičky).
• Vrozené protrombofilní stavy (APC rezistence, antifosfolipidový syndrom, SLE, atc.)
• Vrozené defekty srdečního septa
• Klasické RF neléčené (DM 2. typu, HN, …)

Ischemické cévní mozková příhoda podle průběhu

• TIA – tranzitorní ischemická ataka, kompletně odezní do 24 hod.
• RIND – reverzibilní CMP. Úprava kompletní nebo s malým reziduem do 14-ti dnů.
• Stroke in evolution – postupně progredující.
• Completed stroke (CS) – s trvalým funkčním deficitem.

Ischemie v karotickém povodí

• Syndrom a. cerebri media – kontralaterální centrální hemiparéza s lézemi n.VII. a n.XII. Větší postižení HK, především akrálně.
• V dominantní hemisféře s poruchou symbolických funkcí.
• V nedominantní hemisféře anozognozie, neglekt.
• Následek – často Wernikeovo-Mannovo držení.
• Syndrom a. cerebri anterior – kontralaterální centrální hemiparéza. Větší postižení DK, především akrálně.
• A. ophtalmica – „amarosis fugax“
• Perforující arterie – lacunární infarkt.
• Uzávěr kmene a. carotis interna – obraz převážně jako při uzávěru ACM.

Ischemie ve vertebrobazilárním povodí

• Syndrom a. cerebri posterior. Zrakové obtíže – hemianopsie, korová slepota, mokropsie, makropsie.
  V dominantní hemisféře – zraková agnózie, alexie, agrafie.
• Walenbergův syndrom – postižení mozečkových arterií (PICA).
• Alternující hemiparézy:
  n.III.=Weberův sy.,
  n.VII.=Millardův-Gublerův sy.,
  n.XII.= sy.Jackson II.
• Syndrom a. basilaris – kombinace příznaků, uzávěr= vážné ohrožení života.
• „Dropp atacks“ – hypoxie ventrálního pontu – náhlé pády se ztrátou svalového tonu bez ztráty vědomí.
• „Locked in“ syndrom – syndrom přerušení na úrovni pontinní. Zachovaná hybnost očí vertikálně.
• Subclavian „steal“ syndrom – syndrom subclaviální krádeže při stenóze a.subclavia před odstupem AV.

Celková mozková hypoxie

• Interteritoriální infarkty – manifestace latentních arteriálních stenóz při oběhovém selhání apod.
• Globální mozková ischemie – KP zástava se ztrátou mozkové perfuze.
• Apalický syndrom, permanentní vegetativní stav.
• Mozková smrt.

Příznaky hrozící cévní mozkové příhody, iktu

• Slabost a ochrnutí na jedné straně těla.
• Ztráta citlivosti nebo vznik brnění tamtéž.
• Náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole.
• Ztráta chápání nebo tvorby řeči.
• Neobvykle těžká a prudká bolest hlavy.
• Závažná a delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí.
• Výjimečně také záchvat křečí, případně se ztrátou vědomí.

 

Léčba ischemické cévní mozkové příhody

Zaměření na rychlou reperfúzi ischemického ložiska a potlačení hypoxického postižení nervových buněk.

• trombolytická
• antiagregační
• antiedematózní
• rehabilitační

Trombolýza

• Systémová – i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min. >Intraarteriální – prováděna dosud jen na vybraných pracovištích v rámci výzkumných úkolů, možné prodloužit terapeutické okno do 6-ti hod. Vyšší náklady. Otázka okluze a.basilaris.
  Vše za přísných kriterií indikačních i doprovodné péče, na specializovaných pracovištích (IJ).
  Krvácivé komplikace – zejm. intracerebrální cca 6%.
  Vyhrazena pouze pro přísně vybrané pacienty.
• Nutné přesně znát začátek příznaků, aplikace tPA nejpozději do 3 hodin.
• CT bez nepřímých známek mozkové ischemie.
• Dnes upřesnění MRI diagnostiky – Stroke protokol.
• Fyziologické koagulační poměry.
• Vylučující komorbidity (vysoký TK, tíže neurol.deficitu, metab.kompenzace, epi paroxysmus v úvodu, projevy krvácení v posledních 21 dnech, recentní IM).
• Vhodný informovaný souhlas.

Alternativní kauzální chirurgická léčba

Akutní desobliterace.

• Je-li sonograficky a DSA prokázaný recentní uzávěr ACI.
• Možnost prodlouženého terapeutického okna.
• Přísně výběrová skupina.

Sonotrombotripse.

Rozrušení uzávěru tepny pomocí ultrazvuku. Ve fázi klinického výzkumu na specializovaných pracovištích.

Antiagregace

• Zabránění srážení trombů – sekundární prevence
• Antikoagulační léčba (varfarin)
• Kyselina acetylsalicylová – 160-300 mg (Anopyrin) v prvních 48-mi hod
• Indobufen, Ticlopidin, Clopidogrel.

Antikoagulace.

Ve specifických indikacích – riziko hemoragické transformace.

• FS s přesvědčivým zdrojem kardioembol.
• tepenné disekce, disekce aorty
• symptomatické arteriální stenózy
• trombózy žilních splavů.

Léčba hemoragie intracerebrální

• Antiedematika – (kortikosteroidy sporné, manitol 20%, hypertonický roztok NaCl, glycerol).
• Chirurgická léčba. (Hemisferální a zejména mozečkové hemoragie.)

Mozkové krvácení

Diagnostika: CT

Příčiny:

• arteriální hypertenze (80% všech)
• ruptura cévní anomálie
• komplikace medikamentózní léčby

Subarachnoidální hemoragie

• Aktivní přístup – případné operační či endovaskulární řešení do 24 – 48mi hodin.
• Prevence vazospasmů (křečovité zúžení cévy obv. tepny) – Nimodipin
• Tlumení bolestí.
• Hlídat rozvoj hydrocefalu.

Obecná léčebná opatření

• Specifický přístup k antihypertenzní léčbě u iCMP.
• Kardiopulmonální a metabolická kompenzace.
• Okamžité zahájení sekundární prevence.
• Zajištění nutrice.
• Monitorace glykémie (nad 10 mmol/l insulin), HTK, TT a jejich korekce.
• Včasné zahájení rehabilitace.
  – Polohování a prevence dekubitů.
  – Prevence hluboké žilní trombózy.
  – Psychoterapeutické vedení.
  – Včasná reedukace řeči.

Důsledek CMP z pohledu fyzioterapeuta

• Zničení určitého množství neuronů s rozvojem řady klinických syndromů s ovlivněním pohybového systému.
• Změna nálezu v čase.
• Změny psychiky.

Pohyb živé bytosti je základním projevem jejího života. Je to aktivní proces vycházející z ní samém probíhající podle fyzikálních zákonů a řízený záměrem sledujícím určitý cíl, který si bytost sama určuje nebo podle kterého instinktivně jedná. Pohybový záměr vyhází z potřeb živého organismu a slouží k udržení jeho integrity v okolním prostředí.
(F. Véle. Kineziologie pro klinickou praxi. Grada Publisching:1997;11.)

Cíle rehabilitace u CMP

• Podpora spontánního návratu mozkových funkcí.
• Zabránění vzniku sekundárních poruch.
• Nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti.
• Při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů.
• Rehabilitace řeči a kognitivních poruch.
• Vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní zařazení.
• Motivace pacienta k aktivnímu přístupu k životu.

Principy rehabilitace v akutním stadiu

• Zahájení co nejdříve po stabilizaci stavu.
• Pravidelné polohování, pasivní pohyby.
• Postupně, dle stavu pacienta, aktivní prvky.
• Výběr technik – cíle:
  Musí respektovat patokineziologii motoriky (abnormální svalový tonus, ztráta účelné motoriky, porucha posturálních, rovnovážných a vzpřimovacích reakcí)
  Uvědomit si návrat k vývojově nižším mechanismům motoriky. (Změna směru tahu z fáze tonické do opěrné, teprve poté fázická hybnost).
  Obnova posturální synergie trupu a pletenců vycházející z poznatků ontogenetického vývoje.
  využití dvou globálních umělých vzorců – reflexní otáčení , reflexní plazení (vyžaduje polohu na břiše-zátěž).
• Nutno zohlednit další poruchy (řeči, zraku, čití, kognitivních funkcí, emocí.
• Těsná spolupráce s dalšímu členy týmu.

Prognóza vývoje iktu

• porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.
• Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.
• Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.
• Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.

Faktory predikující nepříznivou prognózu

• Dlouhodobá porucha vědomí.
• Inkontinence déle než 2 týdny.
• Demence.
• Výrazná perceptivní fatická porucha.
• Těžký motorický deficit, bez známek zlepšování po dobu l měs.
• Komorbidity.
• Neglekt.
• Hemisenzitivní deficit.
• Postižení pravé hemisféry.
• Výrazná persistující kognitivní porucha.
• Deprese.
• Vysoký věk.
• Předchozí iktus.
• Špatné rodinné, sociální a ekonomické zázemí.

Závěr

• Stěžejní je dnes práce iktových center.
• Významný podíl rehabilitačního týmu na celkových výsledcích.
• V praxi jsou nejlepší výsledky kombinovaných iktových a rehabilitačních jednotek.
• U nás zatím chybí ideální návaznost akutní a subakutní péče.

Primární prevence CMP

Rizikové faktory neovlivnitelné.

• věk: muži nad 45 let, ženy nad 55 let
• pohlaví: muži 2-3x rizikovější
• rasa
• genetické predispozice

Rizikové faktory obtížně ovlivnitelné

• geografické vlivy
• klimatické vlivy

Rizikové faktory ovlivnitelné – skupina chorob.

• arteriální hypertenze
• onemocnění srdce
• DM a další

Rizikové faktory ovlivnitelné – spojené s životním stylem.

• kouření
• obezita, sedavý způsob života
• stres,…

Rizikové faktory další.

• nízká porodní hmotnost, apod.

Faktory životního stylu.

Kouření.

• nezávislý RF iCMP
• u silných kuřáků riziko 2x vyšší
• dále se zvyšuje v kombinaci s hypertenzí
• riziko progrese AS i u pasivních kuřáků
• přímý vliv nikotinu, …

Alkohol.

• konzumace má přímý a na dávce závislý vliv
• výrazná konzumace – vznik hypertenze, zvýšení koagulačních faktorů, srdeční arytmie

Dietetické faktory.

• rizikové: zvýšený příjem sodíku, zvýšený příjem živočišných tuků

A co vy? Máte s cévní mozkovou příhodou nějaké zkušenosti? Napište nám do komentářů.

A dále si přečtěte

• TIP: Jak na rehabilitaci po CMP?

VIDEO: Cévní mozková příhoda /CMP/ – Rehabilitace v akutním stádiu

Studie a zdroje článku

• Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives Autoři: Diji Kuriakose a Zhicheng Xiao
• Zdroj obrázky: macrovector / depositphotos.com

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Lidský mozek

Přečtěte si také naše další články