Motorické učení: Aplikace principů do dětské rehabilitace 4.89/5 (9)

Stále více fyzioterapeutů uznává efektivní trénink motorických funkcí dětí. Dítě potřebuje být aktivním studentem v řešení problému, v plnění specifických úkolů, které jej omezují. Tyto účelově-orientované přístupy se stávají převládajícím typem léčby v terapii dospělých. Důležitým rozdílem u dětí s disabilitou oproti dospělým je, že se děti zřídkakdy snaží o obnovu funkce a nemají motorickou představu, jak má být úkol proveden. Jejich učení se spíše musí podávat v kontextu vývoje, přičemž se nejdříve učí dovednosti odpovídající věku dítěte. Učení se skládá z triády, zahrnující člověka, odpověď (dovednosti nebo činnosti) a kontext životního prostředí, ve kterém dítě plní úkoly.

V této kapitole poprvé diskutujeme o triádě a o tom, jak ji aplikujeme na motorické učení u dětí, jako relevantní učební princip odvozený ze studií na dospělých bez disability. Speciálně hovoříme:

• o taxonomii motorických dovedností ve vztahu k progresi dovednosti;
• o typu znalostí, získané během motorického tréninku;
• o různých typech a úrovních tréninku;
• o metodách a instrukcích;
• typu a frekvenci feedbacku;
• o praktických plánech;
• o variabilitě a specificitě tréninku a o výhodách mentálního cvičení.

Přezkoumáváme, co je známo o motorickém učení dětí a jak se učení dětí odlišuje od dospělých. Pokračujeme výzkumem na motorické učení v pediatrické rehabilitaci s důrazem na DMO, jako nejčastějším typem pediatrické fyzické disability. Prokazujeme opak starších poznatků, kdy DMO nezlepšují statické, ale motorické funkce s vývojem a cvičením. Popisujeme důležitost specifického tréninku a maximální využití neuroplasticity. Je faktem, že neuroplasticita se zlepšuje, pokud jsou úkoly významné pro vykonavatele. Například hraní videoher může udržet motivaci a sloužit k zaměření specifického motorického imparimentu. Motorické učení v kontextu hraním her může být důležitým doplňkem, ale ne úplnou náhradou účelově zaměřené aktivity v reálném životě.

Kategorie a taxonomie motorických dovedností

Sama motorická dovednost hraje důležitou roli v učebním procesu. Nejrelevantnější taxonomie pro fyzioterapeuta je vyvinuta v USA učiteli na Kolumbijské univerzitě, která je založena na názoru, že k určitým charakteristikám motorických dovedností se přiřazují různé typy a kvantity pozornosti a požadavky na motorickou kontrolu jedince.

Celá taxonomie se skládá ze 4 hlavních charakteristik. První dvě jsou zahrnuty v životním prostředí. První z nich se týká toho, zda je regulační dovednostní stav stacionární nebo v pohybu. Tyto rysy životního prostředí určují specifickou pohybovou charakteristiku potřebnou pro dosažení cíle. Jedinec může dosáhnout cíle i jinou pohybovou charakteristikou, regulační stav specifikuje pohybové charakteristiky potřebné k dosažení cíle za specifické situace. Např. pokud bude regulačním stav spojen s cílem jít po ploše, kde chodí také jiní lidé. Druhá charakteristika motorické dovednosti zahrnuje, zdali jsou regulační podmínky stejné nebo jiné po následném opakování výkonu. Pokud změníme regulační podmínky např. při pití ze sklenice, odebereme trochu vody, dovednost je variabilnější. Pokud budeme chodit do schodů, které jsou stejně vysoké, bude se jednat o stejné regulační podmínky. Tyto dovednosti bez variability vyžadují, aby jedinec jednoduše opakoval pohyb, ale dovednost s variabilitou (pití ze sklenice) vyžaduje, aby jedinec upravil specifický pohyb při každém opakování. Třetí důležitou charakteristikou je zda, musí či nemusí být manipulováno s předmětem při provádění dovednosti. Např. je-li schopný motorické kontroly při chůzi po chodníku a přitom si nést aktovku.

Typy znalostí získané během učení

Typy znalostí dělíme na:

• Explicitní (slovně popíšeme, jak se zavazují tkaničky)
• Implicitní (fyzicky ukážeme, jak se zavazují tkaničky)

Ve skutečnosti se dovednost skládá jak z explicitní, tak z implicitní znalosti. Někteří autoři tvrdí, že explicitní znalost předchází implicitní, jiní tvrdí, že jsou obě znalosti, nabývají zároveň.

Úrovně učení

Gentile navrhl model učebních dovedností, který se skládá ze dvou úrovní.

První úroveň se nazývá „počáteční“, v ní se dítě snaží dosáhnout určitého stupně úspěchu v dosažení cíle dovednosti. Poté rozvíjí pohyb a zápasí s regulačními podmínkami dané dovednosti. Druhá úroveň je „pozdější“. V ní dítě potřebuje tyto tři znaky:

1. schopnost přizpůsobit pohybový vzor, získaný v počáteční fázi ke specifickým požadavkům dovednosti,
2. důslednost při plnění cíle při každém pokusu,
3. efektivitu výkonu ve smyslu snížení energie při provádění pohybu.

V druhé fázi záleží, zda je dovednost učena uzavřeně nebo otevřeně. Uzavřená dovednost, podle Gentila označeno jako fixace základního pohybového koordinačního vzoru v první fázi. Znamená to, že jedinec musí vylepšit vzor tak, aby mohl důsledně provést aktivitu s menším nebo minimálním úsilím. Otevřené dovednosti jsou nazývané diversifikací základního pohybového koordinačního vzorce. Znamenají, že pohybový vzor potřebuje být adaptován na stále se měnící časoprostorové charakteristiky. V počáteční fázi také získává zkušenosti o regulačních podmínkách, které ovlivňují pohyb. Tyto podmínky a vlastní pohyb, který se učí, získává explicitním učebním procesem. V kontrastu dynamická silová generace je získána implicitním učebním procesem a v pozdějších stádiích učení převládá.

Prezentace instrukcí o tom, jak provést dovednost: demonstrace a verbální instrukce

Existují dvě nejčastější cesty, jak provést instruktáž, a to verbálním popisem nebo demonstrací.

1. Demonstrace

Je efektivní způsob komunikace v případě, že aktivita zahrnuje mnoho pohybů, které jsou seřazeny, tak, že je dítě doposud nezažilo nebo pokud následoval dlouhý verbální popis. Poté sleduje provedení. Jedinec, který sleduje jinou osobu při provádění aktivity, zapojí v mozku tzv. mirror neurony (zrcadlové). Ve zkratce, když pozorujeme aktivitu, náš vizuální systém detekuje specifické funkčně související pohyby aktivity. Tato funkční specifita koordinuje pohybové vzory aktivity. Například pokud budete pozorovat ostatní jedince, kteří se procházejí a kteří běží, je jednoduché rozpoznat jejich dovednosti, protože každý má unikátní koordinační pohybový vzor. Kombinace zrcadlových neuronů registrující aktivitu a pohled detekující specifický pohybový vzor asociuje s aktivitou, která umožňuje pozorovateli vytvořit plán, na kterém se pokusí provést aktivitu. Výhodou také může být, pokud nováček sleduje ostatní nováčky. Díky řešení kognitivního problému. Pozorovatel vidí, co by dělat neměl a co je cílem aktivity. Jednou ze strategií je popárovat nebo poskupinkovat děti, kdy jeden z páru provádí danou činnost a druhý jej pozoruje. Poté se vystřídají.

2. Verbální instrukce

Je nutné zvážit dva faktory. Zaprvé, instrukce musí být v rozmezí jeho kapacity paměti. Zadruhé se zaměřujeme na pozornost jedince, při provádění pohybu např. aby bylo jeho stehno paralelně s podlahou při umístění nohy na step. Jinou cestou, jak využít verbální instrukce, o tom jak provést dovednost je popisem metafor, představ, které jedinci pomohou určit provedení dovednosti (např. skákat jako králík).

Feedback během cvičení

Pokud dítě provádí část aktivity správně a část nesprávně, terapeut jej na to upozorní. Provádí tak, feedback, který může být vizuální, sluchový nebo dotykový. Terapeut může popisovat výsledek dovednosti (např. byl jsi kousek vzdálený od úchopu hrníčku) nebo charakterizuje, co ho vedlo k výsledku (např. tvoje předloktí nebylo nataženo). Feedback hraje dvě role v motorickém učení. Jednou je facilitace úspěchem k dosažení cíle. Feedback může jedinci pomoct rychle a jednoduše úspěšně zvládnout dovednost, oproti terapii bez feedbacku. Druhá role feedbacku je motivace.

Často debatovanou otázkou je, zda by se měla zpětná vazba týkat vytýkání chyb nebo zdůraznit aktivity, které byly provedeny správně. Výsledkem je, že oba typy informací jsou užitečné a mají ve zpětné vazbě své role. Špatné informace působí facilitačně a informování o správných aspektech aktivity, jej informuje o dobré cestě v učení.
Studie ukazují, že poskytování špatně korigujícího feedbacku není optimální pro motorické učení. Hlavním problémem je že, pacient navazuje jinak a pohyb je méně efektivní. Pozitivní vedení osvědčené ze cvičení je závislé na zpětné vazbě a výsledky cvičení bez zpětné vazby jsou chudší. Pokud není zpětná vazba tak častá (pravidelně na každém cvičení), např. když není feedback dostupný, tak se student daleko více zabývá strategií. Technik k redukci špatného poskytování feedbacku je mnoho např. vadnoucí technika „fading technique“ která systematicky snižuje od nejvyšší frekvence po nižší v momentě, kdy se dovednost začíná zlepšovat. Ve vlastní technice „self-selection technique“ si pacient sám určí, kdy feedback přijme. Je zajímavé, že nováčci, kteří mají tuto možnost, tak ji využívají méně než ve 100%.

Praktická struktura

Praktická náplň zvyšuje šanci na budoucí správné a variabilní provedení. Provádí se různé variace pohybových vzorů za účelem stejného cíle např. cílem je natažení a uchopení hrnku. Tento hrnek může být různě široký, s brčkem, se dvěma uchy. Motorické učení se skládá z různých variabilních plánů, které demonstruje efekt kontextové interference. Tato interference obsahuje mnoho variací dovedností a aktivit během praktického cvičení. Praktická specificita srovnává cvičení mezi sebou a s budoucí prováděnou situací. Podle Proteaua jsou pro motorické učení důležitou součástí senzorické/percepční informace nabyté během cvičení, např. vizuální feedback. To ale může vést k problémům. Např. pokud použijeme zrcadlo jako součást vizuálního feedbacku, může dojít až k vytvoření závislosti na zrcadle při provádění dané aktivity.

Další otázka se týká času věnovanému těmto aktivitám. Setkáváme se s pojmy soustředění a distribuce. Studie nestanovily objektivní definice v délce času. Tyto termíny závisí na kontextu, ve kterém jsou používány. Cvičení soustředění potřebuje delší časový prostor a kratší odpočinkovou část, než u distribučního cvičení. Ve fyzioterapii je toto nastavení dané zdravotními limitacemi a finančním systémem. Pokud si určí limitace, určí si také bázi pro motorické učení. Podle obecných principů jsou upřednostňovány kratší, ale častější hodiny, než delší a vyčerpávající. Tradiční pohled je, že je distribuční cvičení lepší než soustřeďující cvičení. Podle posledních studií jsou distribuční cvičení lepší pouze pro učení plynulých aktivit, jako je lokomoce, jízda na kole, plavání. Kdežto cvičení na soustředění jsou lepší pro výcvik oddělených aktivit např. natažení a úchop, pozice končetiny.

Část a celek cvičení

Jedno z dalších rozhodnutí, které je na fyzioterapeutovi je zda, je lepší celou dovedností hned začínat nebo ji rozdělit části. Například pokud se dítě bude chtít naučit přemístit z postele na vozík, jestli je lepší naučit jej celou aktivitu naráz nebo cvičení rozdělit na části. Jeden z možných postupů popisují Naylor a Briggs jako komplexitu, která zahrnuje počet částí a organizaci, která se vztahuje k časoprostorové části dovednosti. Pokud jsou části motorické dovednosti časově i prostorově nezávislé, považujeme je za slabě organizované, oproti dovednostem, které mají časovou a prostorovou závislost a tudíž vysoký stupeň organizovanosti. Podle Naylora a Briggse jsou dovednosti s nízkou komplexitou a vysokou organizovaností praktikovaný celé, vkuse. Dovednosti s vysokou komplexitou a nízkou organizovaností jsou provány v částech. Mnoho funkčních dovedností jsou komplexní, a tudíž je nutné začínat po částech a až později s celým průběhem. Strategií, jak praktikovat individuální části je známa jako progresivní část metody. Raději než rozdělit pohyb na jednotlivé části, a pak následně provést celý pohyb, je lepší rozšiřovat jednotlivé části až do celého jednoho pohybu.

Snížení náročnosti

Pro některé aktivity je vhodné snížit náročnost cvičení a modifikovat verzi dovednosti. Prvním krokem je modifikované cvičení a při dalších cvičeních se postupuje bez modifikace. Existují strategie, které efektivně redukují náročnost a patří mezi ně:

1. snížení rychlosti
2. snížení náročnosti předmětu, se kterým je manipulováno
3. snížení požadavků na prováděnou činnost

Duševní činnost

Duševní nebo mentální činnost zahrnuje kognitivní nácvik fyzické dovednosti. Lidé přemýšlí nad kognitivními aspekty nebo si vizuálně a/nebo kinesteticky představují aktivitu. Použití duševních cvičení při motorickém učení se považuje za efektivní facilitaci a je bráno jako příprava před prováděnou aktivitou. Duševní cvičení je také dobrou pomůckou při aktuálně prováděném pohybu. Uvádí se, že 50 fyzických cvičení v kombinaci s 50-ti duševními cvičeními se rovná 100 fyzickým cvičením. Např. dítě má za úkol se ze sedu postavit. Zatímco sedí, tak si vizuálně představuje a cítí jednotlivé sekvence pohybu. Po zapojení této představy je dítě schopno fyzicky provést dovednost. Efektivita mentálního cvičení je potvrzena hypotézami např. neuromuskulární hypotézou, která je založena na představování si pohybu, kdy dochází k vytváření elektrické aktivity v nervech a svalech a tuto aktivitu můžeme sledovat pomocí EMG.

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Rodina

Přečtěte si také naše další články