Pneumonie ventilovaných nemocných – co je to a jaká je prevence? 4.8/5 (10)

• Pneumonie ventilovaných nemocných je forma pneumonie, která postihuje pacienty, kteří jsou připojeni na umělé dýchání pomocí ventilátoru.
• Tento stav je způsoben infekcí plicních tkání a může být závažným komplikací u pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP).
• Pneumonie ventilovaných pacientů může být obtížnější léčit než pneumonie u pacientů, kteří nejsou na umělé ventilaci, a může mít závažné následky.
• Mezi příznaky patří horečka, dušnost, kašel s produktivním vykašláváním, bolest na hrudi a obecná slabost.
• Léčba pneumonie ventilovaných pacientů obvykle zahrnuje podávání antibiotik, které cílí na patogenní mikroorganismy zodpovědné za infekci, a podpůrnou péči, která zahrnuje udržování ventilace a stabilizaci vitálních funkcí pacienta. Prevence je také důležitá, včetně opatření k minimalizaci aspirace, péče o hygienu dýchacích cest a dodržování aseptických postupů během intubace a manipulace s dýchacími cestami.

Co je pneumonie ventilovaných nemocných?

Pneumonie spojená s ventilátorem (VAP) je plicní infekce, která se vyvine u osoby, která je na umělém plicním ventilátoru. Je definována jako pneumonie, která se objeví 48 až 72 hodin nebo poté po endotracheální intubaci, charakterizovaná přítomností nového nebo progresivního infiltrátu, známkami systémové infekce (horečka, změněný počet bílých krvinek), změnami charakteristik sputa a detekcí původce.

Umělá plicní ventilace je přístroj, který se používá k pomoci pacientovi dýchat tím, že mu dodává kyslík maskou nebo dýchací trubicí umístěnou v ústech nebo nosu pacienta nebo otvorem v přední části krku. K infekci může dojít, pokud patogeny proniknou dýchací trubicí a dostanou se do plic pacienta.

Pneumonie spojená s ventilátorem se podílí na přibližně polovině případů pneumonie získaných v nemocnici a přibližně 10 % na úmrtnosti (která se však u různých typů pacientů značně liší). Na rozdíl od jiných typů nemocničních infekcí, jako jsou infekce močového traktu nebo kůže, je úmrtnost na VAP mnohem vyšší.

Co je příčinou pneumonie ventilovaných nemocných (VAP)?

Pacient s diagnózou respiračního selhání (jinými slovy potíže s dýcháním nebo dostatkem kyslíku do krve) může být nasazen na umělou plicní ventilaci (plicní ventilátor). I když plicní ventilátory jsou navrženy tak, aby zmírnily dýchací potíže pacientů, zvyšují také riziko vzniku zápalu plic tím, že usnadňují patogenům vstup do plic pacientů.

Použití dýchací trubice (endotracheální trubice) je nejdůležitějším rizikovým faktorem VAP, protože zasahuje do přirozených obranných mechanismů dýchacího traktu (kašlací reflex hlasivkové štěrbiny a hrtanu) a brání účinnému vykašlávání. Primární cestou vstupu bakterií do průdušnice je aspirace orofaryngeálních patogenů nebo únik bakterií kolem manžety endotracheální trubice.

Celkově se patogeny způsobující pneumonii mohou dostat do dolních cest dýchacích přímo mikroaspirací, vytvořením bakteriálního biofilmu v endotracheální trubici, shromažďováním a stékáním sekretu kolem manžety a narušením mukociliární clearance sekretů v dýchacích cestách (mukociliární clearance je rovněž velmi významným prvkem obrany dýchacího traktu). Čím delší je trvání ventilace, tím větší je riziko rozvoje VAP.

Jaký patogen způsobuje pneumonii ventilovaných nemocných (VAP)?

VAP může být způsobena řadou patogenů a často jsou to bakterie. Převládají Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Enterobacteriaceae, ale typ obvykle závisí na délce trvání umělé ventilace.

Mezi bakterie způsobující časný nástup VAP obvykle patří Streptococcus pneumoniae (stejně jako další druhy streptokoků), Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus citlivý na meticilin (MSSA), střevní gramnegativní bacily citlivé na antibiotika, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter species Druhy Proteus a Serratia marcescens. Pozdní VAP jsou typicky způsobeny multirezistentními bakteriemi, jako je methicilin-rezistentní S. aureus (MRSA), Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa a rozšířené spektrum beta-laktamáz produkujících bakterií (ESBL).

Jak se zjistí VAP?

Detekce VAP je náročná, protože klinická, radiologická a mikrobiologická kritéria pro sledování jsou subjektivní a nespecifická. Například systémové příznaky infekce (jako je horečka, tachykardie a leukocytóza) jsou jednou ze složek používaných pro diagnostiku, ale tyto nálezy nejsou ani specifické, ani nezvratné, protože mohou být způsobeny jakýmkoli stavem, který uvolňuje cytokiny.

Ve světle skutečnosti, že VAP je častou a závažnou příčinou morbidity a mortality ve zdravotnických zařízeních, se vyvinul komplexnější přístup ke sledování pacientů nasazených na mechanický ventilátor. Nová kritéria rozšiřují rozsah ze samotné pneumonie na další příhody spojené s ventilátorem s cílem učinit sledování objektivnějším a zlepšit výsledky u mechanicky ventilovaných pacientů.

Jak častá je pneumonie ventilovaných nemocných (VAP)?

Podle studie v časopise publikovaném v roce 2014 přispívá VAP k přibližně polovině případů pneumonie získaných v nemocnici a odhaduje se, že se vyskytuje u 9 až 27 % pacientů na umělé plicní ventilaci. Je to druhá nejčastější nozokomiální infekce na jednotce intenzivní péče (JIP) a nejčastější u pacientů na umělé plicní ventilaci.

Frekvence VAP se pohybují od 1,2 do 8,5 na 1 000 ventilátorových dnů a závisí na definici použité pro diagnostiku. Riziko VAP je nejvyšší během prvních pěti dnů mechanické ventilace. Dřívější studie ukazují, že úmrtnost byla mezi 33 a 50 %, ale je to velmi variabilní v závislosti na základním zdravotním stavu. Přiřaditelné riziko úmrtí se v průběhu let snížilo na odhadem 9 až 13 %, a to především díky implementaci preventivních strategií. Přibližně 50 % všech antibiotik podávaných na JIP je určeno k léčbě VAP.

Jak dlouho VAP trvá a jak se léčí?

Pneumonii ventilovaných nemocných lze léčit antibiotiky. Výběr antibiotik závisí na patogenech způsobujících infekci, délce na umělé plicní ventilaci, klinickém prostředí, informacích poskytnutých přímým vyšetřením plicní sekrece a vnitřní antibakteriální aktivitě antimikrobiálních látek a jejich farmakokinetických charakteristikách.

Pneumonie ventilovaných nemocných s časným nástupem (≤ 4 dny) lze léčit omezeným spektrem antibiotik, zatímco VAP s pozdním nástupem (> 4 dny) vyžaduje širokospektrá antibiotika. V různých studiích bylo zmíněno, že časná účinná léčba VAP je spojena se sníženou mortalitou. A na druhou stranu oddalování zahájení vhodné antibiotické léčby může vést k vyšší úmrtnosti. Proto je pro lepší výsledek velmi důležitá rychlá diagnostika infikovaných pacientů a včasné podání vhodných antibiotik.

Obvyklá délka léčby u včasného nástupu VAP je cca 8 dní nebo déle v případě pozdního nástupu VAP nebo pokud je podezření na multirezistentní patogeny nebo jsou identifikovány.

Z pohledu pacienta je důležité dodržovat předepsaný léčebný plán. Může chvíli trvat, než se pacient zotaví ze zápalu plic. Někteří lidé se cítí lépe a jsou schopni vrátit se ke svým běžným rutinám za jeden až dva týdny. U jiných to může trvat měsíc i déle. Většina lidí se cítí unavená asi měsíc.

Prevence – jak lze pneumonii ventilovaných nemocných zabránit?

Některá z opatření přijatých nemocnicemi (včetně lékařů, sester) k prevenci VAP jsou následující:

• Udržovat hlavu pacientova lůžka zvednutou mezi 30 a 45 stupni, pokud tomu nebrání jiné zdravotní stavy.
• Každý den by se měla kontrolovat schopnost pacienta samostatně dýchat, aby mohl být co nejdříve odpojen od ventilátoru.
• Před a po dotyku pacienta nebo ventilátoru si lékař či sestra umyjí ruce mýdlem a vodou nebo prostředkem na ruce na bázi alkoholu.
• Pravidelně by se měl pacientovi čistit vnitřek úst.

A pacienti a jejich rodinní příslušníci udělat následující, aby pomohli předcházet VAP:

Pacienti:

• Přestat kouřit – pacienti, kteří kouří, mají obecně více infekcí. Vyhledejte informace o tom, jak přestat kouřit (třeba před operací).

Pacienti a rodinní příslušníci:

• Zeptejte se na možnost zvednutí čela postele.
• Zeptejte se, kdy bude pacientovi dovoleno vyzkoušet si dýchání sám.
• Pokud si lékaři nečistí ruce, požádejte je, aby tak učinili.
• Zeptejte se, jak často sestry čistí pacientovi ústa.

Shrňme si to

Pneumonie ventilovaných nemocných je jednou z infekcí spojených se zdravotní péčí, která se často vyskytuje na JIP. Může vést k vážným následkům, delším pobytům v nemocnici a vyšším nákladům na zdravotní péči pro pacienty. Úmrtnost je vyšší než u jiných typů infekcí, jako jsou ty, které postihují močové cesty nebo kůži.

Diagnóza pneumonie ventilovaných nemocných byla náročná kvůli nedostatečné citlivosti nebo specifitě v kritériích pro identifikaci. K vyřešení tohoto problému existují nové pokyny pro sledování pacientů na umělé plicní ventilaci, aby byla kritéria identifikace objektivnější.

Existují určitá opatření, která mohou být přijata ke snížení rizika nakažení VAP, a bylo ve studiích hlášeno, že včasná účinná léčba může významně snížit úmrtnost. Nejdůležitější věcí pro infikované pacienty je proto dostat včasnou a vhodnou léčbu, aby bylo možné dosáhnout lepších výsledků.

Studie a zdroje článku

• Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention Autoři: Steven M. Koenig a Jonathon D. Truwit

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Infekce, Nemoci dýchací soustavy a respirační onemocnění

Přečtěte si také naše další články