Dynamika páteře a její poruchy 4.87/5 (15)

Páteř představuje nejdůležitější nosnou součást našeho těla, tvoří osu těla, která zajišťuje vzpřímené postavení člověka a je spojena ramenním a pánevním pletencem s končetinami.

Páteř a její funkce

Páteř má 3 základní funkce:

1. statická (nosná) – umožňuje udržení rovnovážné vzpřímené polohy těla
2. dynamická (hybná) – zajišťuje totéž při pohybu
3. ochranná (protektivní) – chrání nervové struktury (míchu a kořeny) (Repko, M.).

Páteř (axiální systém) se skládá z obratlů, meziobratlové ploténky, vazivového a svalového aparátu a nervové struktury (Repko, M.).

Pohybový segment je základní funkční jednotkou páteře; je tvořen sousedících polovin obratlových těl, párem meziobratlových kloubů, meziobratlovou ploténkou, svalovým a vazivovým aparátem. Páteř je složena z 24 pohybových segmentů. Z funkčního hlediska má 5 stavebních komponent (Dylevský, 2009):

• nosné (obratle)
• fixační (meziobratlové vazy)
• hydrodynamická (disky a cévní systém páteře)
• kinetická (klouby páteře)
• kinematická (svaly)

FIXAČNÍ KOMPONENTY – obratle jsou fixovány kloubními pouzdry, vazy a hlubokými zádovými svaly. Vazy jsou bohatě inervovány, jsou zdrojem informací signalizujících napětí.

Dlouhé vazy

• lig. longitudinale anterius – jde po ventrální ploše obratlových těl; je pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla než k dolnímu; napíná se při retroflexi a brání ventrálnímu posunu disku
• lig. longitudinale posterius – jde po přední stěně páteřního kanálu; je užší než přední vaz a v Lp je redukován na několik vazivových proužků; mezi vazem a destičkami jsou žilní pleteně; napíná se při anteflexi a brání vysunutí disku do páteřního kanálu

Krátké vazy

• ligg. flava – spojují oblouky sousedních obratlů, uzavírají páteřní kanál, upínají se do periostu obratlových oblouků, obsahují množství elastických vláken, kterých přibývá směrem kaudálním, v Lp jsou tedy nejsilnější; stabilizují pohybové segmenty při anteflexi (akumulují kinetickou energii anteflexe) – svojí pružností umožňují zpětný pohyb do napřímení
• ligg. interspinalia – přizpůsobují se tvaru trnových výběžků, v krční páteři tvoří septum nuchae (napomáhá fixaci hlavy ve vzpřímené poloze), jsou tvořeny kolagenními vlákny, proto výrazně omezují rozevírání trnových výběžků – limitují předklon;
• ligg. intertransversalia – nejlépe vyvinuty v Cp, omezují předklon a úklon páteře na kontralat. str.

HYDRODYNAMICKÉ KOMPONENTY páteře

HYDRODYNAMICKÉ KOMPONENTY páteře jsou meziobratlové disky a cévní systém:

Intervertebrální disky

Intervertebrální disky jsou ploténky vazivové chrupavky obalené tuhým kolagenním vazivem, na plochách sousedících s kompaktou obratlového těla je hyalinní chrupavka; kolagenní vlákna jsou uspořádána do vazivového prstence – annulus fibrosus, který se skládá z 10 – 12 lamel, jejichž vazivová vlákna jsou orientována určitým směrem a probíhají pod určitým sklonem; vlákna sousedících lamel se kříží pod úhlem 30-80°, takže v disku vzniká trojrozměrná struktura, zcela specifická pro daný meziobratlový prostor. Okrajové zóny disku jsou připojeny vazivovými vlákny k periostu obratlových těl. Cévy i nervová zakončení jsou v disku přítomny pouze v nejpovrchnějších lamelách (výživa disku je dána difúzí, je to největší avaskulární tkáň v těle). Excentricky a spíše vzadu je umístěno kulovité jádro nucleus pulposus, které tvoří gelovitá hmota bohatá na proteoglykany s hydrofilní schopností (tendencí vázat vodu). Hydratované proteoglykany jsou základem viskoelasticity celého disku. Hmotu tvoří velké chordové buňky uložené v okách retikulárních vláken. Ve štěrbinách mezi buňkami je vazká tekutina, která se složením podobá synoviální tekutině. Na povrchu jádra je pevnější vazivový obal. Jádro je nestlačitelné, ale je deformovatelné, pobírá 75% axiálního tlaku, neobsahuje cévy ani nervy.

Celkem je destiček 23, na délce presakrálního úseku se podílí 25%. Umožňují pružnost páteře jako celku (Repko, M.). Jsou hydrodynamické tlumiče absorbující statické a dynamické zatížení páteře. Při statickém zatížení se chová jako destička složená z pružných koncentrických prstenců, v jejichž středu je prakticky nestlačitelný nucleus pulposus, prstence se napínají a disk se rovnoměrně oplošťuje. Při dynamickém zatížení je chrupavka zatěžována nerovnoměrně, annulus fibrosus je na jedné straně stlačován a na druhé napínán v tahu, nucleus pulposus se posouvá od stlačované strany.

Tlumí nárazy, ochraňuje meziobratlové klouby, podílí se na pohyblivosti v segmentu. Výrazně větší odolnost vůči tlaku než posunu a rotaci – tato vlastnost se zvýrazňuje s věkem (Chaloupka). Meziobratlové destičky jsou uspořádáním své vnitřní struktury odolné hlavně vůči vertikálně působícím silám, velmi málo odolávají torzní síle (bez poškození do 5°). Celý systém je maximálně namáhán při kombinaci axiálního tlaku a rotace.

Disky, těla obratlů, okolní vazivo a cévy páteře tvoří osmotický systém, ve kterém při zatížení a odlehčení se velmi intenzivně vyměňuje voda a v ní rozpuštěné látky. Vrstva hyalinní chrupavky se chová jako polopropustná membrána. Tendence k vytlačování tkáňové tekutiny z disku při každém zatížení pohybového segmentu roste. Makromolekuly amorfní hmoty meziobratlové chrupavky jsou silně hydroskopické, tj. pevně vážou velké množství vody, dynamická rovnováha mezi vazbou vody a jejím vytlačováním do žilní pleteně udržuje celý systém ve stavu pružného napětí. Hydratace je významná i z hlediska látkové výměny intervertebrálního disku.

Degenerace disku je dána především úbytkem vody a proteoglykanů, klesá schopnost vázat vodu, nucleus pulposus mění svou konzistenci (z gelu na fibrózní strukturu), disk ztrácí svou pružnost, zadní annulus přebírá více zátěže, čímž se ztenčují koncové části destiček, vznikají trhliny a štěrbiny (hlavně v postero-laterální části annulus fibrosus), zužuje se prosor mezi obratli, tyto změny vedou k tvorbě osteofytů. Zátěž disku podporuje degenerace facetových koubů.

KINETICKÉ KOMPONENTY

Articulationes intervertebrales

Articulationes intervertebrales zajišťují především pohyb sousedních obratlů, menší podíl mají na nosnosti páteře. Je-li zatížení páteře doprovázeno pohybem, tvoří meziobratlové disky a klouby funkční jednotky. Jsou to synoviální klouby, pouzdra jsou volná. Pohyblivost jednotlivých úseků páteře je dána součtem drobných posunů (tzv. sumační pohyb) kloubních ploch a stlačitelností destiček. Při realizaci pohybů dochází k „spinal coupling“(„sdružené pohyby“), při kterém je pohybu v jedné rovině doprovázen současným pohybem v jiné rovině. Tento fenomén je vyvolán: 1. sklonem kloubních plošek, 2. zakřivením páteře, 3. diferencovanou účastí jednotlivých svalů na pohybu. Sklon kloubních ploch od horizontální roviny je v Cp 45°, Thp 60°, Lp 90° (Chaloupka, R. et al.).

Pohyblivost páteře je dána součtem pohybů v jednotlivých segmentech. Rozsah pohybů v každém segmentu je určován tvarem a sklonem obratlových trnů, tvarem kloubních ploch a výškou meziobratlového disku (Gross aj., 2005).

Předklony a záklony jsou největší v krčním úseku páteře, kde dosahuje na obě strany 90°, pohybu se účastní i atlanto-okcipitální skloubení. Při předklonu a záklonu po sobě kloubní plošky nejprve posunují a v krajních polohách na sebe nalehnou a ukončí pohyb, i obratlová těla se při předklonu sunou mírně dopředu. V bederní páteři je záklon asi 90°, předklon jen 25-30°. V hrudním úseku je předklon i záklon omezen žebry a trnovými výběžky, hrudní páteř je tedy flekčně rigidní. Dolní hrudní páteř již není omezena pohyby žeber, tvoří s bederními obratli pohybovou jednotku, v dolní krční páteři ta lze dosáhnout značné retroflexe. Při záklonu jsou nejzranitelnější 3 oblasti: C6-Th3, Th11-L2, L4-S1. Střed pohybu v IV-kloubech leží u lordózy (tedy v Cp, Lp) směrem dorsálně, při kyfóze (Thp) pak ventrálně (Dylevský).

Úklony jsou v krční a bederní oblasti stejné – 25-30°, v krčním úseku je úklon spojen s rotací. V Lp se trn vychyluje na stranu úklonu. V hrudní páteři je lateroflexe minimální, úklon je doprovázen rotací (1° úklonu = 1° rotace).

Rotace se odehrává hlavně v Cp a Thp, v Cp dosahují rotace 70°, z toho až 35° probíhá mezi C1-C2. V ThP jsou rotace omezeny na 25-30°, ale tři hrudní obratle, které jsou součástí thorakolumbálního přechodu, mohou rotovat o 45-50°. Rotace v Lp je minimální – 5-10°. Pérovací pohyby mění zakřivení páteře (Dylevský, 2009).

Rozsahy pohybu dle Kapandjiho:

• Flexe: Cp: 40°; Th+Lp: 105°; Lp: 60°; celkem: 110°
• Extenze: Cp: 75°; Th+Lp: 60°; Lp: 35°; celkem: 140°; CELKEM FLX-EXT: 250°
• Rotace: Cp: 45°-50°, Thp: 35°, Lp: 5°, celkem: 90°-95°
• Lateroflexe: Cp: 35°; Thp: 20°, Lp: 20°; celkem 75°

Fyziologická zakřivení páteře umožňují kvalitní funkci páteře jako celku, podporují pružnost, pevnost a pohyblivost páteře (Repko, M.), zvyšují odolnost vůči axiálnímu tlaku (Kapandji).

Typ pánve má vliv na zakřivení bederní páteře (u asimilační pánve je lordóza Lp malá, u přetěžované pánve s nízko uloženým promontoriem je lordóza větší).

LORDÓZA představuje zakřivení směrem dopředu. Krční lordóza má vrchol v úrovni C4-C5, bederní lordóza v L3-L4 (Repko, M.).
KYFÓZA je zakřivení dozadu, hrudní má vrchol v Th6-Th7, distálně je os sacrum zakřiveno též dorsálně. (Repko, M.).

Páteř jako pohybová osa těla a orgán rovnováhy pracuje jako reflexně řízená funkční jednotka. Dojde-li k určité změně postavení nebo funkce na jednom konci páteře, projeví se to okamžitě na jejím druhém konci. Páteř je funkční celek skládající se z mnoha článků. Funkčně nejvýznamnější jsou „klíčové oblasti“ tvořené především přechodnými oblastmi, kde se funkce prudce mění: kraniocervikální, lumbosakroiliakální, cervikothorakální a thorakolumbální přechody, oblast střední hrudní, segment C3-C4 (Lewit, 2003).

Páteř dělíme na funkční jednotky – sektory (dle Dylevského, 2009):
1. Horní krční sektor – cervikokraniální přechod: AO+C1-C2
2. Dolní krční sektor – cervikobrachiální: C3, C4, C5 popř. C6
3. Horní hrudní sektor – cervikothorakální přechod: C6-Th3 popř. Th4 (umožňuje kontrarotaci)
4. Dolní hrudní sektor: typická Thp začíná od Th5-Th6, končí u thorakolumbálního přechodu
5. Horní bederní sektor – thoracolumbální přechod: Th11-L3, kontraktace vůči C-Th přechodu
6. Dolní bederní sektor: L4, L5, S1 (přenos sil axiálního skeletu do pánevního kruhu)

DEFORMITY PÁTEŘE

Na rozdíl od fyziologických zakřivení páteře v sagitální rovině nevykazuje zdravá páteř ve frontální rovině větší zakřivení. Drobná stranová zakřivení bez výrazné rotační složky považujeme za normální fyziologický nález. Tato drobná zakřivení souvisí s pohybovými funkčními změnami či orgánovými asymetriemi nebo mohou vznikat přechodně při asymetrickém zatížení páteře. V klidovém stavu páteř vykazuje jemné vychýlení do strany (nejvýrazněji v oblasti Th3-Th5), které nazýváme fyziologickou skoliózou (Repko, M.)

Malá zakřivení, tj. plochá záda souvisí s hypermobolitou a malou stabilitou, výraznější zakřivení (ve frontální i sagitální rovině) pak s menší pohyblivostí a větší stabilitou. Lokální přerušení lordotické nebo kyfotické křivky může být příznakem zvýšené pohyblivosti – laxicity (projeví se nejzřetelnějiběhem předklonu a záklonu) (Lewit, 2003).

Rozlišujeme základní deformity páteře:

a) ve frontální rovině:
Skolióza – trojrozměrná deformita, zakřivení do strany větší než 10° spojené s rotací obratlových těl a dalšími strukturálními změnami
(idiopatické skoliózy – předpokládanou příčinnou jsou změny v řídících nervových centrech, kde se tvoří centrální motorická dysbalance, na jejichž podkladě vznikají sekundární deformity páteře) (Repko, M.)(více viz přednáška kineioterapie II).

b) v sagitální rovině:
Hypo- či hyperkyfóza či lordóza – postižení páteře, při kterém je změněno fyziologické zakřivení páteře (Repko, M.).

Hyperkyfóza – def.: zakřivení páteře konvexitou dozadu přesahující mez fyziologického zakřivení normální páteře. Dle etiologie dělíme:

a) m. Scheuermann (juvenilní kyfóza) – je strukturální vada páteře, etiologie není známa; podstatou jsou deformovaná obratlová těla v oblasti Th3-L2, které mají nerovné konce ploténky, obratlové tělo roste se snížením přední části do klínu, meziobratlové disky jsou zúžené a nepravidelné. Tyto změn vznikají výlučně v období poslední růstové akcelerace (3-6 měsíců, posledních 5% výšky, po tuto dobu nutné omezit tělesnou aktivitu a fyzickou zátěž na páteř!; po této době již progresi nevidíme). Podmínkou diagnózy jsou: 1. hyperkyfóza nad 40° 2. klínovité obratle nad 5° 3. zúžení IV-disků 4. nerovnosti koncových plotének (+40% pacientů má Schmorlovy uzly, 30% skoliózu).
Klinika: mladý jedinec na začátku puberty, bolest není pravidlem (mizí během RHB), zkrácené mm. pectorales, tuhá kyfóza

b) kongenitální – samostatně vzácná, často se skoliózou, v kterékoli oblasti páteře( i Cp a Lp)

c) posturální – sekundárně vzniklá nestrukturální hyperkyfóza thorakolumbální páteře, není podmíněna strukturálními změnami páteře, při extenzi se tedy (narozdíl od Scheuermanna) vyrovná, často spojena s vrozenou laxicitou a hypermobilitou

d) sekundární – posttraumatická
– po úrazech páteře, kdy tělo je klínovitě deformováno
– po laminektomiích, po ozáření, při osteoporóze, osteomalácii, tumoru, m. Bechtěrev (Dungl)
      
Fixovaná kyfóza je 5° a více v Cp a Lp je označována jako patologická kyfóza. Faktory vedoucí ke zvyšování kyfózy: axiální zatížení, oslabení zadní a předních elementů, osteoporóza, tříštivá a kompresivní fraktura, vaskulární nekróza těla obratle (Chaloupka).

Hyperlordóza – def.: abnormální zakřivení páteře v sagitální rovině konvexitou dopředu přesahující fyziologickou mez. Dle etiologie dělíme:
a) posturální
b) kongenitální – vzácné
c) neuromuskulární
d) sekundární – nejčastější jsou poruchy KYK s flekční kontrakturou, která předurčí postavení pánve a tím i plochy S1, vzniká „horizontální“ sakrum, plynulá hyperlordóza, která je volná a korigovatelná, vede však k degeneraci této oblasti.

Bederní hyperlordóza – normální stupeň lordózy není přesně stanoven, můžeme se řídit úhlem inklinace sakra, který v případě zaúhlení nad 45° vede k nepříznivému zatížení L5-S1 a k hyperlordóze. Hyperlordóza je vzácnější než hyperkyfóza (Dungl).

TIP: Bolesti krční páteře

Referenční seznam
Dungl, P. a kol.: Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005, vydání 1. ISBN: 80-247-0550-8.
DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0.
GROSS, J.M. et al. Vyšetřování pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8.
CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. IDVPZ Brno, 2003. ISBN 80-7013-375-9.
Kapandji, I. A. The physiology of the joints: volume third, the trunk and the vertebral column. 2. vyd. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1974, 251 s. ISBN 0-443-03618-7.
Lewit, K.: Manipulační léčba. Praha: Sdělovací technika, spol. s r. o. ve společnosti s Českou lékařskou společností J. E. Turkyně, 2003, vydání 5. ISBN: 80-86645-04-5.
REPKO, M. Neuromuskulární deformity páteře. Praha: Galén, 2008. ISBN 978-80-7262-536-9.
VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997, 271 s. ISBN 80-7169-256-5.

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Problémy a zdraví zad

Přečtěte si také naše další články