Fluorochinolony – vedlejší a nežádoucí účinky – když jsou antibiotika toxická 4.65/5 (23)

Ačkoliv po antibioticích často saháme jako po poslední záchraně od úporné nemoci, je třeba mít na paměti, že se pořád jedná o chemické látky, které mohou v některých případech našemu tělu dokonce uškodit. Nelze to samozřejmě takto paušalizovat, určitě není účelem tohoto článku vyděsit. Ale trochu se zamyslet nad tím, jaká antibiotika užíváme a jaké to pro nás v konečném důsledku může mít dopady.

Je jasné, že každý lék, který za nějakým účelem užíváme, má své vedlejší účinky. Antibiotika nevyjímaje. Přesto bohužel existuje skupina léků, která může negativně ovlivnit kvalitu našeho života s dalekosáhlými důsledky. Tato skupina se nazývá Fluorochinolony.

Fluorochinolony – o co jde

Z lékařského či chemického hlediska řadíme chinolony do skupiny chemoterapeutik. Jsou to primárně baktericidní látky, což znamená, že jejich hlavním úkolem je ničení bakterií. Léky z této skupiny se pak dále řadí do skupiny nefluorované (1. generace) nebo fluorované. Chinolonová antibiotika, která byla poprvé vyvinuta v šedesátých letech, zabíjejí bakterie blokováním enzymů zvaných topoizomerázy, které jsou zodpovědné za štěpení a následné spojování vláken DNA. Chinolony se ale vážou na enzymy, což jim brání v opravě těchto spojů.

V 80. letech vědci přidali atomy fluoru do chinolonových struktur, což umožnilo antibiotikům proniknout tkáněmi po celém těle, včetně centrálního nervového systému, a tím se významně zvýšila jejich účinnost proti širokému spektru bakteriálních infekcí. Od té doby byly vyvinuty desítky nejrůznějších přípravků, které se navzájem lišily svou účinností na bakterie i farmakokinetikou (oblast farmakologie, která se zabývá zkoumáním a popisem fungování léčiv v organismu, a to od jejich podání až po vyloučení). Mnohé z nich byly ale posléze opuštěny pro výskyt různorodých nežádoucích účinků.

Chinolony a fluorochinolony jsou syntetická antibiotika používaná u široké škály bakteriálních infekcí. V EU jsou k dispozici od roku 1962 a od té doby již byly použity k léčbě milionů pacientů včetně závažných či život ohrožujících infekcí a také těch, které jsou rezistentní vůči jiným typům léčby.

Běžně se v EU chinolony a fluorochinolony používaly ve více než 120 indikacích včetně různých typů infekcí močových cest, infekcí dýchacích cest, pohlavních cest, gastrointestinálního traktu, kůže, kostí a kloubů.

Do této skupiny antibiotik, aktuálně registrovaných v ČR zahrnujeme především tyto: ciproxloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin a prulifloxacin.

Proč byly fluorochinolony tak populární? Jaké byly (a stále někdy jsou) výhody užívání?

Svého času patřily fluorochinolony mezi skutečně ceněná antibiotika a to zejména proto, že mají skutečně široké spektrum účinnosti (i když u grampozitivních bakterií mají účinek slabší). Dokonce zabrala obvykle i tam, kde jiná antibiotika selhala. Další jejich velkou výhodou byl fakt, že se velmi dobře vstřebávají, takže se jejich efekt blíží nitrožilnímu podání. A v neposlední řadě hrála roli také nízká cena. Ve výsledku se tak tyto léky v přemíře užívaly nejen v nemocnicích, ale také k léčbě komunitních infekcí. Tato situace pak vedla k nadužívání ze strany lékařů, kteří je předepisovali rovněž i na banální infekce. Sice je k tomu vedlo vědomí výborné účinnosti těchto léků, ale bohužel často podcenili jejich rizika. To také mimo jedné vedlo k tomu, že v místech, kde byla velká spotřeba těchto léků, velmi rychle rostla také rezistence.

Co se tedy stalo?

Mezi nejznámější případy patří případ Nizozemky Miriam van Staveren. V roce 2014 během dovolené na Kanárských ostrovech přepadla Miriam infekce uší a dutin. Kvůli velké bolesti dutin se rozhodla zajít k místnímu lékaři, který ji předepsal velmi populární antibiotikum levofloxacin k užívání na šest dní. O tři týdny později, poté, co se vrátila domů do Amsterdamu, jí zaskočila bolest Achillovy šlachy. Postupně se přidala silná bolest ramen, kolenou v kombinaci s celkovou únavou a depresí. Jak sama uvedla, cítila se čím dál nemocnější, až do konce na nějakou dobu skončila na kolečkovém křesle, protože kvůli silným bolestem nemohla už prakticky ani chodit. Bohužel do té doby si lékaři příliš nedávali do souvislosti nežádoucí účinky chinolonových antibiotik, a tak si Miriam dokonce vyslechla, že její potíže jsou psychosomatického původu. Naštěstí se nevzdala a dál sama hledala, až našla na Facebooku skupinu jiných lidí vykazujících podobné typy nežádoucích účinků. Všechny tyto případy měly společného jmenovatele, kterým byly bohužel tyto druhy antibiotik. „Někteří z nich spáchali ze zoufalství sebevraždu či ji zvažovali. Jiní chtěli o svých potížích promluvit, ale pro zdravotní problémy se sem nebyli schopní dopravit a nejsou ani schopní telefonovat,“ uvedla Miriam van Staveren.

Postupně se přidávaly další příběhy, které odvyprávělo i 40 dalších pacientů z celé řady evropských států. Některým z nich už se kvůli zdravotním potížím rozpadly vztahy, jiní zase přišli o práci. Jejich trápení bohužel zesiloval fakt, že většina lékařů nikdy o možných dlouhodobých dopadech chinolonových a fluorochinolonových antibiotik vůbec neslyšela. Pacientům tak nedokázali adekvátně pomoci natož určit, co je vlastně příčinou jejich obtíží.

Přitom paradoxně levofloxacin (z druhu fluorochinolonů) patří mezi nejčastěji předepisovaná antibiotika na světě. Ve Spojených státech v roce 2015 lékaři vydali na tyto léky 32 milionů receptů na léky, což z nich činí čtvrtou nejoblíbenější třídu antibiotik v zemi.
Kromě dopadů na svaly, šlachy nebo pokožku se ukázalo, že tato syntetická antibiotika napadají také nervový systém a mohou způsobit též poruchy srdečního rytmu.

Další ze skupiny těchto léků, který nabíral začátkem 90. let na popularitě zejména v USA ciprofloxacin byl podáván vojákům během války v Perském zálivu jako ochrana před chemickými útoky. David Ridenhour, který tehdy v armádě sloužil a lék bral mezi prvními, však doposud trpí nejrůznějšími různými zdravotními potížemi, které zahrnují například periferní neuropatii. Jde o nepříjemné a bolestivé onemocnění, které vzniká jako důsledek poškození periferních nervů a postiženou osobu omezuje v běžném životě i při sportu. Projevuje bolestí, slabostí a sníženou citlivostí rukou a nohou, ale může však postihnout i jiné části těla.

K čemu to vedlo?

Na webových stránkách a skupinách Facebooku se jmény jako Floxie Hope a My Quin Story se postupně začaly shromažďovat tisíce lidí, kteří onemocněli po léčbě fluorochinolonem, aby se podělili o své zkušenosti. Mnoho z nich popisuje až devastující a progresivní stav, zahrnující symptomy od psychiatrických a smyslových poruch až po problémy se svaly, šlachy a nervy, které přetrvávají i poté, co lidé přestali tyto léky užívat.

Přesto, po celá desetiletí byly regulační agentury a zdravotníci skeptičtí k tomu, že krátké užívání antibiotik by mohlo mít až takový zničující a dlouhodobý dopad.

Nicméně čísla statistik byla neúprosná: ukazují, že mezi lety 2005 až 2015 pocítilo nežádoucí účinky v souvislosti s užíváním ciprofloxacinu přes 79 tisíc lidí, přičemž 1700 z nich zemřelo. Jiný podobný lék s fluorochinolony, levofloxacin, způsobil ve stejné době potíže 80 tisícům lidí a zabil kolem tisíce osob. Experti přitom ale varují, že čísla mohou být značně podhodnocená, jelikož nemají přehled o všech uživatelích.

Právě nežádoucí účinky vedly k přehodnocení fluorochinolonů. U jeho počátku stály americké skupiny poškozených pacientů, které vyzývaly Ústav pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) k tomu, aby u fluorochinolonů provedl v letech 2015 a 2016 důkladné přehodnocení. Až po přetrvávající kampani těchto skupin pacientů se postoje zdravotníků a hodnotících agentur začaly pomalu měnit. A to i přesto, že první oficiální varování americké Správy potravin a léčiv (FDA), které upozorňovalo na vážné vedlejší účinky léků ze skupiny fluorochinolonů, včetně ruptury šlach a nevratných poškození nervu bylo vydáno už v roce 2008. V roce 2016 byla přijata také skutečnost o existenci potenciálně trvalého syndromu, který nazývá postižení spojené s fluorochinolony (FQAD).

Tento krok vedl další regulační agentury k přehodnocení antibiotik: Health Canada varovala lékaře o vzácných případech přetrvávajících vedlejších účinků v lednu 2017. Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) pak přezkoumala závažné, invalidizující a potenciálně trvalé nežádoucí účinky chinolonových a fluorochinolonových antibiotik podávaných celkově (ústy, injekčně) nebo inhalačně. Přezkoumání rovněž zahrnovalo i názory pacientů, zdravotnických pracovníků a zástupců vědecké obce prezentované v červnu 2018 na veřejném slyšení v EMA.
Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) pak ve stejném roce schválil doporučení Výboru pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) a dospěl k závěru, že registrace léčivých přípravků obsahujících chinolonová antibiotika cinoxacin, kyselinu nalidixovou, kyselinu pipemidovou a také látku flumequin má být pozastavena. Toto se však České republice příliš neprojeví, protože zde není v současné době registrován žádný léčivý přípravek s obsahem všech uvedených čtyř látek. Výbor CHMP také potvrdil, že používání ostatních fluorochinolonových antibiotik má být omezeno pouze na případy, kdy přínosy léčby významně převýší nově prokázané riziko.

Další státy, zejména USA, Kanada a Švýcarsko, které podobný problém v nedávné době rovněž zkoumaly, vydaly podobné doporučení, a to aby se (fluoro)chinolonová antibiotika používala dosavadním způsobem pouze u zvlášť závažných a život ohrožujících infekcí. U nezávažných infekcí, jako např. akutního zánětu močového měchýře, chronické bronchitidy nebo zánětu nosních dutin, by se měla používat opravdu pouze v krajních případech, kdy není vhodné podání jiných antibiotik.

Nejvyšší podíl (fluoro)chinolonů v poměru k celkovému počtu podaných antibiotik byl v roce 2018 zjištěn v Maďarsku (16 %) a na Kypru (15 %), naproti tomu v Dánsku, Norsku či Velké Británii byly zjištěny hodnoty 3 % a méně. V Česku se již podařilo tento podíl snížit z 8 % na 5 %.

Jaký je závěr?

Při důkladném přezkoumání závažných a dlouhodobých nežádoucích účinků, které byly s vysokou pravděpodobností připisovány fluorochinolonům bylo zjištěno, že zhruba až třetina indikací byly velmi mírné infekce, kdy lék vůbec neměl být nasazován. Například Švédi a Norové na počátku tohoto hodnocení vůbec nerozuměli tomu, proč se tímto zabýváme, když u nich se fluorochinolony používají jen přísně kontrolovaně v nemocniční praxi a nikdy ne volně v ambulancích. Užívají se tedy minimálně a ve specifických případech, ve kterých je to opravdu potřeba. Zbytek Evropy to má bohužel nastavené jinak a právě tam lze zaznamenat velké nadužívání.

Jako závěr tohoto přezkoumání pak bylo stanoveno výrazné omezení indikací u deseti typů fluorochinolonů (v ČR jich máme pouze sedm – ciproxloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin a prulifloxacin) a doplnění upozornění na možné riziko těžkých nežádoucích účinků. Byla tedy upravena indikace těchto léků, ze které plyne, že fluorochionolony nesmí být podávány k léčbě žádné mírné nebo samouzdravné infekce, jako je například laryngitida, faryngitida či akutní bronchitida. A v žádném případě již nemají být využívany preventivně, např. při cestovatelském průjmu nebo při opakovaných močových infekcích. Tato skupina léků by pak měla být v mnoha případech nahrazena penicilinem, u něhož rezistence téměř nepředstavují problém.

Toto přehodnocení potvrdila 11. března 2019 Evropská komise a všichni lékaři pak měli být informováni o zavedení opatření. Protože velkým problémem u nadužívání těchto léků byl fakt, že velké množství lékařů nemělo o případech takto závažných vedlejších účinků ani ponětí. Zároveň mají být nadále shromažďována data, spotřeby léčiv a zároveň se bude kontrolovat, zda se k lékařům informace dostaly.

Nejen vedlejší účinky jsou problém

U syntetických antibiotik ze skupiny fluorochinolonů je mimo nežádoucích účinků na lidské zdraví třeba zmínit ještě další a v zásadě ještě možná nebezpečnější efekt, kterého jsme se již lehce dotkli na předchozích řádcích. Nadužívání léků z této skupiny totiž zvyšuje rezistenci nejen na fluorochinolony samé, ale bohužel i na další druhy antibiotik. „V klinickém pohledu to vede k selhání antibiotické léčby a zvýšené smrtnosti. Podle Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí v Evropě umírá několik desítek tisíc pacientů právě na infekce vyvolané multirezistentními bakteriemi. Navíc je třeba si uvědomit, že řada oborů, jako je transplantační medicína, hematoonkologie či interní medicína, jsou s používáním antibiotik velmi spjaty, protože život zachraňující léčebné procedury bývají spojeny s přechodnou poruchou nebo snížením imunity, a pokud nemáme léky na infekce, které vznikají velmi snadno, veškeré úsilí padá vniveč,“ uvedl Otakar Nyč z Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF a FN Motol.

A co si dále o antibiotikách přečíst?

• Superbakterie – vědci varují, že bakterie vyvíjejí nové způsoby, jak odolávat antibiotikům
• Proč byste nikdy neměli svá antibiotika sdílet s dalšími lidmi?
• Antibiotika a cvičení a sport – jde to vůbec dohromady?

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Antibiotika

Přečtěte si také naše další články