Addisonova choroba (adrenální insuficience) – chronické onemocnění nadledvin – příznaky, příčiny a léčba 4.7/5 (10)

• Addisonova choroba, známá také jako hypoadrenokorticismus nebo nedostatečnost kůry nadledvin, je vzácné endokrinní onemocnění, které se vyznačuje nedostatečnou funkcí nadledvin. Toto onemocnění je způsobeno nedostatečnou produkci hormonů kortizolu a často také aldosteronu, které jsou obvykle produkovány nadledvinami.
• Příčinou Addisonovy choroby může být poškození nadledvin, často způsobené autoimunitním procesem, kdy imunitní systém těla napadá vlastní tkáň nadledvin. Další příčiny mohou zahrnovat infekce, nádory, krvácení do nadledvin, chirurgický zákrok na nadledvinách nebo vedlejší účinky určitých léků.
• Diagnóza Addisonovy choroby se obvykle provádí na základě klinických příznaků, krevních testů pro měření hladiny kortizolu a aldosteronu a testů stimulace kortizolu.
• Léčba Addisonovy choroby obvykle zahrnuje nahrazení chybějících hormonů pomocí léků, jako jsou kortikosteroidy (například hydrokortizon) a aldosteronu (fludrokortizon), až do konce života. Je důležité, aby pacienti s Addisonovou chorobou dodržovali léčbu a pravidelně se sledovali u svého lékaře. Nebezpečné jsou totiž stavy, které mohou nastat při nedostatečném léčení a jsou i život ohrožující.

Addisonova choroba je chronické onemocnění nadledvin. Nadledvinky nejsou schopny produkovat dostatečné množství hormonů. Rozdělujeme ji na primární (poškozená je samotná nadledviny) a na sekundární (podmíněna nedostatečnou tvorbou ACTH v hypofýze).

Jaké jsou příznaky Addisonovi choroby?

• Slabost, únava – Nedostatek kortizolu může vést k pocitu chronické únavy a slabosti.
• Zvýšená pigmentace, zejména v okolí genitálu, prsních bradavek, kloubů, na dlani – Někteří pacienti mohou mít tmavší kůži, zejména na slunečně vystavených oblastech, kvůli nadměrné stimulaci melanocytů zvýšenými hladinami adrenokortikotropního hormonu (ACTH).
• Zvýšená pigmentace v dutině ústní na sliznici líc (tzv. grafitové skvrny)
• Hubnutí: Pacienti s Addisonovou chorobou často ztrácejí váhu, i když nejsou na dietě.
• Nechutenství, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, střídání průjmu a zácpy
• Psychické poruchy – deprese, poruchy paměti, neklid, nespavost
• Zvýšená citlivost na stres: Nedostatek kortizolu může způsobit zvýšenou citlivost na stres a sníženou schopnost těla reagovat na infekce a další stresové situace.
• absence menstruace
• Snížený krevní tlak – Nedostatek aldosteronu může způsobit pokles krevního tlaku, což může vést k závratím a mdlobám.

 

Addisonova choroba a příčiny jejího vzniku

Asi 70 procent případů Addisonovy choroby vzniká na podkladě idiopatické atrofie (tj. zmenšení neznámého původu původně normálně vyvinutého orgánu) kůry nadledvin. Tato atrofie je pravděpodobně způsobená většinou autoimunitním procesem (tj. poškozením organismu mechanismy vlastní obranyschopnosti). Zbývající část onemocnění se vyvíjí následkem zničení žlázy tzv. granulomem ( například při tuberkulóze), nádorem, amyloidózou nebo odumřením tkáně způsobeným zánětem. Snížení funkce kůry nadledvin může být způsobeno také podáním léků blokujících syntézu (tj. novotvorbu) steroidů, jako je ketokonazol (tj. lék proti plísňovým onemocněním). Výskyt je asi 4 ku 100 000.

Addisonova choroba se vyskytuje ve všech věkových skupinách přibližně stejně u obou pohlaví a často se klinicky projeví při metabolické zátěži nebo po úrazech. Sekundární nedostatečnost nadledvin způsobená nedostatkem adrenokortikotropního hormonu se může vyskytovat při tzv. panhypopituitarismu (tj. při snížené sekreci všech hormonů hypofýzy), u nemocných léčených podáváním hormonů glukokortikoidů nebo po určité době po přerušení léčby glukokortikoidy. Panhypopituitarismus se nejčastěji vyskytuje u žen s tzv. Sheehanovým syndromem, může však také vzniknout jako sekundární při tzv. chromofobním adenomu, dále při tzv. kraniofaryngeomu u mladších osob a při různých dalších nádorech, granulomech a vzácně při infekcích nebo poraněních vedoucích ke zničení tkáně hypofýzy.

U nemocných užívajících hormonální léčbu glukokortikoidy po dobu delší než 4 týdny nebo u těch, kteří je po několika týdnech nebo měsících přestali používat, se může při metabolické zátěži projevit nedostatečná sekrece adrenokortikotropního hormonu, která nestačí stimulovat nadledviny k odpovídající dostatečné produkci kortikosteroidů. Tito pacienti mohou mít rovněž atrofii kůry nadledvin, která pak není schopna reagovat na adrenokortikotropní hormon. Tyto problémy mohou přetrvávat po dobu až 1 roku po ukončení léčby glukokortikoidy. Izolovaný nedostatek adrenokortikotropního hormonu je idiopatický (tj. nemá známou příčinu) a je mimořádně vzácný.

Léčba Addisonovi choroby

Vedle správné léčby komplikujících infekcí ( například tuberkulózy ) by se terapie měla týkat následujících oblastí. Především musí probíhat léčení akutní nedostatečnosti funkce nadledvin. Terapie by měla být zahájena ihned po stanovení předběžné diagnózy selhání nadledvin. Pokud je pacient v akutní fázi onemocnění, měl by být test odpovědi na adrenokortikotropní hormon odložen na dobu, až akutní fáze odezní. Podává se 100 miligramů hydrokortizonu nitrožilně během 30 sekund ve formě esteru rozpustného ve vodě ( obvykle sukcinát nebo fosfát ), a pak se pokračuje infúzí 1 litru 5 procentní glukózy v 0,9 procentním roztoku chloridu sodného obsahujícího 100 miligramů esteru hydrokortizonu. Fyziologický roztok se podává, dokud se dehydratace ( tj. odvodnění organismu ) a hyponatrémie ( tj. nízká hladina sodíku v krvi ) neupraví. Léčba hydrokortizonem pokračuje bez přerušení až do celkové dávky více než 300 miligramů za 24 hodin. Při podávání vysokých dávek hydrokortizonu není třeba podávat mineralokortikoidy. Normalizaci tlaku a zlepšení celkového stavu lze očekávat během 1 hodiny i dříve po počáteční dávce hydrokortizonu. Než se plně projeví účinek hydrokortizonu, může být zapotřebí podávání vazopresorických látek.

Nitrožilní infúzí 100 miligramů metaraminol bitartarátu v 500 mililitrech 0,9 procentního roztoku chloridu sodného je možno podávat rychlostí dostatečnou k udržení tlaku. Akutní Addisonské krizi je naprosto nezbytné vždy věnovat nejvyšší pozornost, protože prodleva v zahájení léčby kortikoidy může vést ke smrti nemocného, zvláště jestliže má hypoglykémii ( tj. nízkou hladinu cukru v krvi ) a hypotensi ( tj. nízký krevní tlak ). Během druhého 24 hodinového období se obvykle podává hydrokortizon v celkové dávce 150 miligramů. Jestliže se stav nemocného znatelně zlepšuje, od třetího dne se podává 75 miligramů, a poté se pokračuje podáváním udržovacích dávek hydrokortizonu ( v dávce 30 miligramů na 24 hodin ) a fludrokortizon acetátu ( v dávce 0,1 miligramů na 24 hodin ) ústy ( viz. – jak je podrobně popsáno v kapitole o léčbě chronické nedostatečnosti nadledvin ). Uzdravení pacienta závisí na léčbě podmiňující příčiny ( například infekce, trauma – tedy úraz, metabolická zátěž ) a na přiměřené odpovídající léčbě hydrokortizonem. Rozpoznání nemocných s Addisonovou chorobou není obtížné. Existuje však významné množství nemocných s tzv. „omezenou adrenokortikální rezervou“, kteří se jeví jako zcela zdraví, ale při stresu se u nich rozvine akutní nedostatečnost funkce kůry nadledvin. Jedinými příznaky mohou být šok a horečka.

Léčba by neměla být odkládána na dobu, kdy bude diagnóza potvrzena s jistotou, ale měl by být ihned podán hydrokortizon výše popsaným způsobem. Potřeba sodíku a vody může být význačně nižší než v případech celkového nedostatku. Dále musí probíhat současně také léčení přidružených komplikací. Patří mezi ně hyperpyrexie ( tj. vysoká horečka ) a psychotická reakce ( tj. změna chování pacienta odpovídající psychiatrickému onemocnění ). Teplotu větší než 40,6 stupňů Celsia naměřenou v ústech pacienta někdy provází proces dehydratace ( tedy odvodnění organismu ). Pokud neklesá tlak , lze podávat opatrně ústy antipyretika – tedy léky snižující teplotu ( například kyselinu acetylsalicylovou v dávce 600 miligramů ) každých 30 minut, dokud nezačne teplota klesat. Pokud se po uplynutí prvních 12 hodin léčby vyskytnou psychotické reakce, mělo by být dávkování hydrokortizonu sníženo na nejnižší možnou míru, při které se ještě udržuje krevní tlak a dobrá kardiovaskulární funkce. Při léčbě chronické nedostatečnosti nadledvin sledujeme kriteria dostatečné substituční léčby ( tedy přiměřené náhradu chybějících hormonů v organismu ), kterými jsou normální hydratace ( tj. zavodnění organismu ) a nepřítomnost ortostatické hypotenze (tj. náhlé snížení krevního tlaku při rychlé změně polohy do vzpřímeného postoje). Požadovanou účinnost substituční hormonální léčby mineralokortikoidy je také možno ověřit zjištěným poklesem zvýšené hodnoty plazmatické reninové aktivity k normálu.

Obvykle se podává 20 miligramů hydrokortizonu ústy ráno a 10 miligramů odpoledne. Může být však zapotřebí i denní dávka 40 miligramů. Měli bychom se vyhnout večerním dávkám hydrokortizonu, protože mohou vyvolat nespavost. Normálně dosahuje sekrece hydrokortizonu v organismu maxima v časných ranních hodinách a v noci je minimální. K tomu se doporučuje fludrokortizon v dávce 0,1 miligramů až 0,2 miligramů jednou denně ústy. Tento mineralokortikoid nahrazuje aldosteron, normálně secernovaný u zdravých jedinců. Často je nutné v počátečním období léčby snížit dávkování fludrokortizonu na 0,05 miligramů obden kvůli otokům kotníků, ale ty se obvykle upraví a pacient může pak užívat i vyšší dávky.

Fludrokortizon vyvolává u některých nemocných hypertenzi ( tj. vysoký krevní tlak ). Ta by se měla léčit snížením dávek spíše než diuretiky ( tj. podáváním močopudných léků ). Všechna souběžně probíhající onemocnění ( například infekce ) se mají považovat za potenciálně závažná, a nemocný by měl užívat dvojnásobné dávky hydrokortizonu, dokud probíhající komplikující onemocnění neodezní. Pokud brání podávání léků ústy pacientova nevolnost a zvracení, je třeba ihned vyhledat lékařskou pomoc, aby se zahájilo podávání léků parenterálně (tedy podávání léků jinak než ústy, a sice injekční formou buď nitrožilně, podkožně nebo nitrosvalově).

Pacienti, kteří žijí mimo dosah lékařské péče nebo jsou na cestách, musí být informováni a poučeni o tom, jak si mají sami podat hydrokortizon parenterálně ( tedy injekční formou ). Pokud má nemocný současně diabetes mellitus ( tj. cukrovku ) a Addisonovu chorobu, neměla by být denní dávka hydrokortizonu obvykle více než 30 miligramů, jinak se zvyšuje potřeba inzulínu v těle. Při tomto syndromu je úplná kontrola hyperglykémie ( tj. vysoké hladiny krevního cukru ) často obtížná. Při současném výskytu tyreotoxikózy (tj. nadměrné sekreci hormonů štítné žlázy) a Addisonovy choroby by měla být co nejdříve zahájena odpovídající léčba – to znamená jak Addisonovy choroby, tak ale také především onemocnění štítné žlázy. Po totální oboustranné adrenalektomii ( tedy po oboustranném operačním odstranění nadledvin) pro hyperadrenokortikalismus (tj. pro nadměrnou funkci kůry nadledvin ), nebo pro karcinom prsu nebo hypertenzi (tj. pro vysoký krevní tlak) by měl nemocný užívat udržovací dávku 20 až 30 miligramů hydrokortizonu denně. K tomu se může podávat mineralokortikoid, jak již bylo výše uvedeno. Léčba sekundární nedostatečnosti nadledvin je stejná jako výše popsaná léčba Addisonovy choroby.

Každý případ je odlišný s ohledem na typ a stupeň specifického nedostatku adrenokortikálního hormonu. Většinou není nutné podávání fludrokortizonu, protože je zachována produkce aldosteronu v kůře nadledvin. U těchto nemocných lze dosáhnout zlepšení stavu i při nižších dávkách hydrokortizonu než u nemocných s primární nedostatečností funkce nadledvin. Při akutních horečnatých onemocněních nebo po úrazech může být u pacientů užívajících dlouhodobě glukokortikoidy pro neendokrinní poruchy (tj. ne pro poruchy žláz s vnitřní hormonální sekrecí) zapotřebí podávat substituční dávky hydrokortizonu, tak aby byla posílena slabá vlastní produkce hydrokortizonu organismem. Při panhypopituitarismu (tj. při povšechném nedostatku hormonů produkovaných hypofýzou) by měly být správně léčeny i všechny ostatní deficity hypofyzárních hormonů.

Máte s Addisonovou chorobou nějaké zkušenosti? Napište nám do komentářů.

Studie a zdroje článku

• Addison’s Disease: Diagnosis and Management Strategies Autoři: Mara Carsote a Claudiu Nistor
• Zdroj obrázku: katerynakon / depositphotos.com

Autor článku

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Štítky: Hormony, Ledviny

Přečtěte si také naše další články